• CUESTIONARIO “MANTÉNGASE SALUDABLE” (18+)

  • Fecha de Nacimiento*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sexo*
  • Fecha*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Parentesco con el niño*

  • El equipo médico de su niño y usted pueden colaborar para tener una buena
    salud. Por favor conteste estas preguntas lo mejor que pueda. Si no sabe la
    respuesta o no desea contestar, puede marcar “omita”. Puede hablar con su
    proveedor de salud acerca de cualquier pregunta. Sus respuestas serán
    confidenciales y serán parte de su expediente médico.

  • Ejemplo de una pregunta y respuesta: ¿Practica deportes?*

  • Usted:

  • ¿Recibe atención médica de alguna persona aparte de un médico, como un curandero, un yerbatero, u otros?*
  • ¿Va al dentista por lo menos una vez al año?*
  • ¿Toma leche o yogur o come queso por lo menos 3 veces al día?*
  • ¿Come por lo menos 5 porciones de frutas overduras al día?*
  • ¿Intenta reducir la cantidad de alimentos fritos ocomidas rápidas que come?*
  • ¿Hace ejercicio o practica una actividad física moderadacomo caminar o jardinería 5 días a la semana?*
  • ¿Cree que necesita perder o aumentar de peso?*
  • ¿Se siente a menudo triste, deprimido o desesperado?*
  • ¿Tiene amigos o familiares que fuman en su casa?*
  • ¿Pasa tiempo al aire libre sin usar loción, sombrero ocamisa para protegerse contra el sol?*

  • Sus respuestas a las preguntas sobre el uso de alcohol y drogas no se compartirán con otras personas sin su permiso por escrito.

  • ¿Fuma usted cigarrillos o puros, o usa otra clasede tabaco?*
  • ¿Toma usted alguna droga o medicina para dormir,relajarse, calmarse, sentirse mejor o perder peso?*
  • ¿Toma usted a menudo más de dos bebidas alcohólicasen un día?*
  • ¿Cree que usted o su pareja podría estarembarazada?*
  • ¿Cree que usted o su pareja podría tener unaenfermedad transmitida sexualmente?*
  • En el último año, ¿usted o su pareja ha tenido relacionessexuales sin usar algún método anticonceptivo?*
  • ¿En el último año, ¿usted o su pareja ha tenido relacionessexuales con otras personas?*
  • ¿En el último año, ¿usted o su pareja ha tenido relacionessexuales sin usar un condón?*
  • ¿Alguna vez le han forzado o presionado a tenerrelaciones sexuales?*
  • ¿Alguna vez le han golpeado, abofeteado, pateado olastimado físicamente?*
  • ¿Tiene usted alguna pregunta o preocupaciónrelacionada con su salud?*

  • Declaración sobre la Privacidad


    La Ley de Prácticas sobre la Información (Information Practices Act) de 1977 (Código Civil de California 1798) y la Ley Federal sobre la Privacidad (5 USC 552a, Subdivisión E (3)) exigen que se proporcione este aviso al solicitar información personal de los individuos. Su proveedor de atención médica, su plan médico y el Departamento de Servicios de Salud solicitan la información en este cuestionario, con el fin de proporcionar servicios de educación sobre la salud. El proporcionar esta información es opcional para el paciente. El no proporcionar la información solicitada no ocasionará ninguna consecuencia negativa al paciente. La información que aparece en este cuestionario se mantendrá en el expediente médico del paciente, y se protege legalmente de la misma forma que cualquier otra información que se mantiene en el expediente médico del paciente. Las leyes y los reglamentos estatales, incluyendo los requisitos de reporte y protección de la confidencialidad del paciente son pertinentes a toda la información indicada en este cuestionario. Dentro de los límites de estas leyes y reglamentos, cierta información anotada en este cuestionario puede transferirse a las dependencias reglamentarias gubernamentales locales y estatales, a los planes con los que se tiene contrato y a los proveedores de atención médica.

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