toestemming om het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen of toezicht te houden op de toediening bij het hierboven genoemde kind of bij het verrichten van een medische handeling. Het geneesmiddel wordt toegediend of de medische handeling wordt verricht conform het doktersvoorschrift, dan wel volgens de bijsluiter.

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt verstrekt / medische handeling wordt verricht gedurende de periode:

U bent als ouder/verzorger zelf verantwoordelijk voor het tijdig vervangen van medicijnen die over de datum zijn

Bij twijfel of onduidelijkheid neemt school eerst contact op met ouder(s)/verzorgers. Als zij niet te bereiken zijn, neemt school contact op met de behandelend arts of apotheek.

School is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel

Voor akkoord ouders/verzorgers

Voor akkoord school

Voor ouders: Vul het hele formulier (digitaal) in, print het uit en voorzie deze van uw handtekening. Lever het formulier in bij de leerkracht/directeur van uw kind. Hij/zij regelt dit verder met u en zorgt ervoor dat dit formulier in het dossier van uw kind bewaard blijft.