Machtiging opvragen medische gegevens
Ondergetekende
*
Voornaam
Achternaam
Geboren op
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Machtigt de arts/ specialist
*
Die hem/ haar heeft behandeld in ziekenhuis
*
Afdeling
*
Plaats
*
Om aan de arts/specialist van De KneeClinic, ten behoeve van zijn / haar behandeling inlichtingen te verstrekken omtrent
Röntgen /MRI met uitslagen op CD-rom
Medische gegevens / operatieverslagen
Plaats
*
Selecteer
Amsterdam
Haarlem
Datum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Handtekening
*
Opslaan
Should be Empty: