Registrácia do nutričného programu Chuť žiť

Registrácia do nutričného programu Chuť žiť

Nutričná terapia je dôležitou súčasťou liečby a je skvelé, že chcete spraviť veľký krok k zdraviu :-) Po vyplnení tohto formulára sa dostanete na čakaciu listinu ako záujemca/záujemkyňa o nutričný program. Vyplňte údaje správne, aby sme Vás mohli čoskoro kontaktovať. Údaje budú uchované iba v rámci organizácie a nebudú posúvané mimo nej. Formulár vyplňte len ak máte vážny záujem.
Meno*

MenoPriezvisko
Email*
Pre správnosť údajov si email 2-krát prečítajte :-)
Uveďte číslo, na ktorom Vás zastihneme*

Predvoľba (+421)Číslo
Máte viac ako 18 rokov?*

Áno, mám viac ako 18 rokovNie, mám menej ako 18 rokov
Vek*

do 15 rokov vrátane16 – 19 rokov vrátane20 – 25 rokov vrátane26 – 30 rokov vrátane31 - 35 rokov vrátane36+ rokov vrátane
Z akého kraja pochádzate?*

Bratislavský krajTrnavský krajTrenčiansky krajNitriansky krajŽilinský krajBanskobystrický krajPrešovský krajKošický kraj
Z akého okresu pochádzate?*
Mám oficiálnu diagnózu na spektre porúch príjmu potravy*

Áno, bol/a som diagnostikovaná psychiatromNie, ale myslím si, že mám symptómyNemám PPP, ale myslím, že mám nezdravý/narušený vzťah k jedluMoje dieťa bolo diagnostikované
Akú diagnózu máte?*

Mentálna anorexiaMentálna bulímiaZáchvatové prejedanie (Binge Eating Disorder)Nešpecifické poruchy príjmu potravyOrtorexia (prejavujem symptómy, bez oficiálnej diagnózy)Bigorexia (prejavujem symptómy, bez oficiálnej diagnózy)Narušený vzťah k jedlu
Navštevujete psychológa?*

ÁnoNie
Ako dlho sa liečite?*

Menej ako rok1 - 2 roky2 - 5 rokov5 - 10 rokovViac ako 10 rokov
Čo najpodrobnejšie popíšte Váš problém*
Buďte špecifický a nehanbite sa povedať, čo Vás trápi. Budeme Vám vedieť čo najlepšie pomôcť.
Využívate nejaké ďalšie služby Chuť žiť?*

StacionáreTerapeutickú skupinuPravidelné psychologické poradenstvo - sedeniaNutričné konzultácieNevyužívam ďalšie službyOther
Potrebujete finančné náklady na program pokryť alebo sa môžete spolupodieľať?*

Môžem pokryť plné náklady za službu (250 eur/mesiac) - nástup hneďMôžem pokryť časť nákladov za službu (100 eur/mesiac)Môžem sa na nákladoch podieľať len minimálne (50 eur/mesiac)Môžem sa na nákladoch podieľať len symbolicky až vôbec (dohodou)
Odkiaľ ste sa o nás dozvedeli?*

OdborníkRodičKamarátFacebookInstagramGoogle - vyhľadávanie
Should be Empty: