PROPOSTA DE FILIAÇÃO A ASSOCIAÇÃO FORTALEZA AZUL
Dados do Responsável
NOME COMPLETO DO RESPONSAVEL PELA FILIAÇÃO E GRAU DE PARENTESCO
Nome
Grau de parentesco
DATA DE NASCIMENTO DO RESPONSAVEL
-
Mês
-
Dia
Ano
Data
PROFISSÃO DO RESPONSAVEL
CPF E RG DO RESPONSAVEL
TELEFONE COM DDD
Favor inserir um número de telefone válido.
E - MAIL
exemplo@exemplo.com
Autorizo o uso de imagens e fotos dos eventos da Associação Fortaleza Azul, sem finalidade comercial
Sim
Não
Dados da Pessoa Autista
NOME COMPLETO DA(S) PESSOA(S) AUTISTA(S)
RG E CPF
RG
CPF
DATA(S) DE NASCIMENTO
-
Mês
-
Dia
Ano
Data
ESTUDA EM ESCOLA REGULAR?
sim
não
SE SIM, PÚBLICA OU PRIVADA?
PÚBLICA
PRIVADA
POSSUI PLANO DE SAÚDE?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL?
FAZ ALGUMA TERAPIA? SE SIM, ONDE E QUAIS?
RECEBE ALGUM BENEFICIO ( BCP, LOAQS , CAD ÚNICO)?
POSSUI IRMÃOS FORA DO ESPECTRO?
SIM
NÃO
ENVIO DE DOCUMENTOS
Favor anexar os documentos solicitados nos respectivos campos abaixo:
LAUDO
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CERTIDÃO DE NASCIMENTO
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COMPROVANTE DE ENDEREÇO
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COMPROVANTE QUE RECEBE BENEFICIO ( CASO DE APLIQUE )
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COMPROVANTE DA PRIMEIRA CONTRIBUIÇÃO
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CONTA CAIXA ECONÔMICA AG 4420 CC 459-5 OP 003 CNPJ22935619/0001-20 ( PIX)
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