• Modulo d'iscrizione ai Centri Estivi 2022 Polisportiva Gagliarda s.c.s.s.d.

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    Pick a Date
  • Dati del genitore a cui deve essere intestata la fattura di pagamento

  • Cognome*Nome*  Residente a    *   
    Prov.     *   Via   *   n   *   Cap   *   
    C.F.   *   Telefono       *   * 
     E-mail    * 

  • Dati secondo genitore

    In caso di richiesta di ricevuta di pagamento intestata anche al secondo genitore ed in percentuali differenti, segnalare tale richiesta inserendo di seguito gli ulteriori dati necessari:
  • percentuale padre      % percentuale madre      %

  • CognomeNome  Residente a       
    Prov.        Via      n      Cap      
    C.F.      Telefono         
    E-mail     

  • Centri Estivi aperti, durata e turni di frequenza

  • I centri estivi sportivi aperti sono i seguenti:

    • Centro Estivo Sportivo di Cupramarittima (AP), aperto dal 6 giugno 2022, fino al 24 giugno 2022, presso il camping "Il Frutteto", dalle 8 alle 14.30.
  • Centro Estivo Sportivo di Grottammare (AP), aperto dal 6 giugno 2022, fino al 1 luglio 2022, presso il "Circolo Tennis", dalle 8 alle 14.30.

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    • Centro Estivo Sportivo zona Ascolani di Grottammare (AP), aperto da 4 luglio 2022 al 5 agosto 2022, dalle 8 alle 14.30.
    • Centro Estivo Sportivo scuola Spalvieri di Porto d'Ascoli (AP), aperto da 4 luglio 2022 al 5 agosto 2022, dalle 8 alle 14.30.
  • Come da regolamento, in caso di uscita anticipata rispetto all’orario standard delle 14.30, la quota di partecipazione al centro estivo sportivo rimane quella fissata, cioè non sarà applicata nessuna riduzione. Lo sconto previsto è di € 10,00 sulla quota intera dei figli successivi al primo (esempio: quota turno 1° figlio € 100,00, quota turno 2° figlio € 90,00, quota turno 3° figlio € 90,00, ecc.).

  • Persone delegate a prelevare il/la bambino/a al termine delle attività

  • Cognome          Nome         Tel.             
    IN QUALITÀ DI        

  • Cognome          Nome         Tel.             
    IN QUALITÀ DI        

  • Cognome          Nome         Tel.             
    IN QUALITÀ DI        

  • N.B. Il delegato deve esibire agli operatori il documento di identità 

  • Autorizzazione al rilascio del minore ad uscire in autonomia dal Centro Estivo

  • Il/I sottoscritto/i      padre/madre del minore      AUTORIZZA/AUTORIZZANO il centro estivo al rilascio del minore sopracitato ad uscire in autonomia dal centro.

  • Verso, all'iscrizione la quota totale di €   *   per l'iscrizione del proprio figlio al centro estivo sportivo prescelto.

  • Data   Pick a Date*   

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  • Firma da apporsi di proprio pugno da parte di chi esercita la patria potestà sul bambino in quanto minorenne (in caso di genitori separati la firma deve essere di entrambi).

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  • DICHIARAZIONE PER SEGNALAZIONI SANITARIE

    (ai sensi della Legge 196/2003 esuccessive modifiche sulla tutela della privacy)
  • In qualità di genitore/i o di chi ne fa le veci dichiaro/dichiariamo, sollevando l'organizzazione del centro estivo sportivo da qualsiasi responsabilità, che l'iscritto/a       
          
             
    Inoltre dichiaro/dichiariamo che l'iscritto/a è in regola con le vaccinazioni previste e quindi idoneo/a ad essere ammesso al/ai prescelto/i Centro/i Estivo/i Sportivo/i 2021 della Polisportiva Gagliarda s.c.s.s.d.

    (allegare al presente modulo d’iscrizione, le certificazioni mediche segnalate)

     

  • Data   Pick a Date*   

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  • Firma da apporsi di proprio pugno da parte di chi esercita la patria potestà sul bambino in quanto minorenne (in caso di genitori separati la firma deve essere di entrambi).

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  • INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

    (Ai sensi del D. Lgs. n°196 del 2003, così come modificato dall’art. 13 del REG. UE n°679/2016)

     Informativa e consenso degli interessati

    Ai sensi del D. Lgs. n° 196 del 30/06/2003 così come modificato dall’art. 13 del Reg. UE n° 679/2016, inerente la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, La informiamo che il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. La informiamo che i dati sensibili possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell’interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali. In particolare, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del GDPR n° 679/2016, Le forniamo le seguenti informazioni:

    Titolare del trattamento (artt. 4 e 24 del Regolamento UE 2016/679) - Il titolare del trattamento dei dati è: POLISPORTIVA GAGLIARDA Società Cooperativa Sociale Sportiva Dilettantistica – Via Val Sesia, snc – 63074 San Benedetto del Tronto (AP).

    Dati di contatto:  tel. 0735/659365 - FAX 0735/659365 e-mail: polisportivagagliarda@gmail.com - PEC: polisportivagagliarda@pec.it 

    1) Finalità del trattamento dei dati - I dati personali da Lei forniti verranno trattati per scopi istituzionali al fine di consentire la Sua partecipazione alle attività sportive, culturali e ricreative della POLISPORTIVA GAGLIARDA Società Cooperativa Sociale Sportiva Dilettantistica ai vari livelli, nonché di ottenere l’erogazione di servizi secondari ma funzionali alle attività di cui sopra, che siano previsti per tutti i tesserati della POLISPORTIVA GAGLIARDA che a sua volta aderisce al C.S.I. o derivanti da obblighi di legge, ovvero da Lei espressamente richiesti in aggiunta ai precedenti.

    2) Modalità del trattamento dei dati - I dati personali da Lei forniti saranno trattati attraverso operazioni, effettuate con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e digitali, consistente nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati, compilazione di liste anagrafiche, tenuta della contabilità, fatturazione, effettuazione di comunicazioni, adempimenti fiscali, gestione organizzativa delle prestazioni richieste, adempimenti burocratici relativi alle prestazioni richieste.

    3) Mancato conferimento dei dati - Il conferimento dei dati personali comuni è necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1) e il rifiuto da parte dell’interessato di conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere all’attività di cui al punto medesimo, perciò l’eventuale rifiuto a fornire o il mancato consenso a trattare tali dati, comporta l’impossibilità di dare esecuzione ai servizi forniti.

    4) Tempo di conservazione dei dati - I dati in questione verranno utilizzati per il tempo strettamente necessario alla realizzazione al conseguimento delle finalità indicate al punto 1) e comunque non superiore a cinque anni.

    5) I dati personali possono venire a conoscenza esclusivamente dalle persone autorizzate che tratteranno i dati in qualità di responsabili e/o persone fisiche che agiscono sotto l’autorità del Titolare e del Responsabile, e possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1) a collaboratori e in generale a tutti i soggetti per i quali la comunicazione è necessaria per il raggiungimento delle finalità di cui al punto 1). I dati personali non sono soggetti a diffusione. L’elenco dei Responsabili del trattamento designati è costantemente aggiornato e disponibile presso la sede. I Suoi dati personali potranno essere comunicati ai soggetti ai quali l’invio è obbligatorio in forza di legge. Tali soggetti utilizzeranno i dati comunicati in qualità di titolari autonomi del trattamento. I Suoi dati personali potranno altresì essere comunicati anche a terze parti al fine di espletare la gestione di servizi e attività per conto del titolare, previsti dalla tipologia di rapporto o da Lei espressamente richiesti. Tali soggetti utilizzeranno i dati comunicati in qualità di titolari autonomi del trattamento.

    6) Base giuridica - I Suoi dati personali saranno trattati per l'esecuzione del servizio da  Lei richiesto o per l'esecuzione di misure adottate su Sua richiesta. L’invio di comunicazioni commerciali e/o promozionali relative a servizi analoghi a quelli oggetto del presente rapporto avviene sulla base del legittimo interesse del Titolare.

    7) Trasferimento dei dati - I dati personali potranno essere trasferiti nell’ambito dell’Unione Europea o verso Paesi Terzi o Organizzazioni Internazionali. Tuttavia, nel caso ciò si verificasse o si rendesse necessario, i fornitori dei servizi saranno selezionati tra coloro che rientrano tra i paesi oggetto di decisione di adeguatezza.

    8) Diritti dell’interessato e modalità di esercizio degli stessi - L’interessato ha diritto: all’accesso, rettifica, cancellazione, limitazione e opposizione al trattamento dei dati; ad ottenere i dati senza impedimenti dal titolare del trattamento in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico per trasmetterli ad un altro titolare del trattamento; a revocare il consenso al trattamento, senza pregiudizio per la liceità dello stesso basata sul consenso acquisito prima della revoca; a proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali. Inoltre, ha il diritto di opporsi, in qualsiasi momento, al trattamento dei suoi dati (compresi i trattamenti automatizzati, es. la profilazione) nonché alla portabilità dei suoi dati.
L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo pec all’indirizzo polisportivagagliarda@pec.it o lettera raccomandata a/r all’indirizzo POLISPORTIVA GAGLIARDA Società Cooperativa Sociale Sportiva Dilettantistica – Via Val Sesia, snc – 63074 San Benedetto del Tronto (AP).

    Fatto salvo ogni altro ricorso amministrativo e giurisdizionale, se ritiene che il trattamento dei dati che La riguardano violi quanto previsto dal Reg. UE 2016/679, ai sensi dell’art. 15 lettera f) del succitato Reg. UE 2016/679, Lei ha diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali e, con riferimento all’art. 6 paragrafo 1, lettera a) e art. 9, paragrafo 2, lettera a), ha il diritto di revocare in qualsiasi momento il consenso prestato.

    Nel caso di richiesta di portabilità del dato il Titolare del trattamento Le fornirà in un formato strutturato, di uso comune e leggibile, da dispositivo automatico, i dati personali che la riguardano, fatto salvo i commi 3 e 4 dell’art. 20 del Reg. UE 2016/679. L’esercizio dei diritti non è soggetto ad alcun vincolo di forma ed è gratuito.

    9) Trattamento di categorie particolari di dati personali - Le seguenti categorie di dati (art. 9 del Regolamento UE 2016/679) possono essere trattate solo con il consenso dell’interessato:

    • i dati personali che rivelino l'origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o filosofiche, o l'appartenenza sindacale, nonché trattare dati genetici, dati biometrici intesi a identificare in modo univoco una persona fisica, dati relativi alla salute o alla vita sessuale o all'orientamento sessuale della persona;

    esso è effettuato soltanto con il Suo consenso e per le finalità di cui al precedente punto 1) e con le modalità previste al punto 2).

    I Suoi dati, inoltre, potranno essere comunicati a terzi per esigenze tecniche ed operative strettamente collegate alle finalità sopra enunciate ed in particolare alle seguenti categorie di soggetti:

    a)Enti, professionisti, società od altre strutture da noi incaricate dei trattamenti connessi all'adempimento degli obblighi amministrativi, contabili e gestionali legati all'ordinario svolgimento della nostra attività;

    b) alle pubbliche autorità ed amministrazioni per le finalità connesse all'adempimento di obblighi legali;

    d) fornitori di servizi di installazione, assistenza e manutenzione di impianti e sistemi informatici e telematici e di tutti i servizi funzionalmente connessi e necessari per l’adempimento delle prestazioni dei al presente atto.

    Sia il Suo conferimento dei dati che il Suo consenso possono essere liberamente manifestati, ma il Suo rifiuto comporterà l'impossibilità, da parte nostra, di dar corso a contratti ed altri adempimenti connessi, nonché di gestire correttamente le reciproche relazioni.

  • Il/la sottoscritto/a   *   dichiara di aver ricevuto l'informativa che precede.
    San Benedetto del Tronto, li   Pick a Date*     

  • Clear
  • Firma da apporsi di proprio pugno da parte di chi esercita la patria potestà sul bambino in quanto minorenne (in caso di genitori separati la firma deve essere di entrambi).

  • Clear
  • Il suo consenso per ciascuna di tali finalità è facoltativo e non avrà alcuna interferenza e/o conseguenza sulle finalità suddette connesse al rapporto negoziale di base. 


    Il/la sottoscritto/a   *   dichiara di aver ricevuto l'informativa che precede.

    San Benedetto del Tronto, li   Pick a Date*     

  • Clear
  • Firma da apporsi di proprio pugno da parte di chi esercita la patria potestà sul bambino in quanto minorenne (in caso di genitori separati la firma deve essere di entrambi).

  • Clear
  • Consenso al trattamento dei dati personali

  • Il/la sottoscritto/a Sig./Sig.ra * nato/a a    *     
    il    Pick a Date* residente a* in via  *  
    numero * C.F.    *   

  • essendo stato/a informato/a:

    - dell’identità del titolare del trattamento dei dati;

    - della misura e modalità con le quali il trattamento avviene;

    - delle finalità del trattamento cui sono destinati i dati personali;

    - del diritto alla revoca del consenso;

    Così come indicato dai numeri 1), 2), 3), 4), 5), 6), 7), 8) e 9) dell’informativa sottoscritta ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 con la sottoscrizione del presente modulo

  • ACCONSENTE

     

    ai sensi e per gli effetti dell’art. 7 e ss. del Regolamento UE 2016/679, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa allegata.


    a) Con la sottoscrizione del presente modello dichiaro altresì di conoscere le norme relative al tesseramento e all’assicurazione stipulati dalla POLISPORTIVA GAGLIARDA Società Cooperativa Sociale Sportiva Dilettantistica per i propri tesserati e di aver ricevuto e compreso le informative di cui al D. Lgs. 196/2003 e ss. mm.; pertanto, ai fini del rilascio della tessera della POLISPORTIVA GAGLIARDA e in ordine alle informative di cui sopra e al trattamento dei propri dati personali, il sottoscritto


       *  


    b) Il sottoscritto acconsente all’archiviazione ed al libero utilizzo senza finalità di lucro delle proprie immagini fotografiche o audiovisive (o delle immagini del proprio figlio in caso di tesserato minore) riprese durante la manifestazioni ed eventi organizzati dalla POLISPORTIVA GAGLIARDA Società Cooperativa Sociale Sportiva Dilettantistica, dichiarando di essere consapevole che tali immagini potranno essere inserite su pubblicazioni rivolte all’interno o all’esterno della POLISPORTIVA GAGLIARDA Società Cooperativa Sociale Sportiva Dilettantistica (notiziari, pieghevoli, volantini, locandine, poster, inviti, giornali, riviste, album, sito internet, filmati video, riprese televisive o in web streaming, social network, ecc.) e prende atto che è espressamente escluso qualsiasi uso di dette immagini in contesti che possano pregiudicare la propria dignità personale ed il decoro; il sottoscritto dichiara altresì che l’autorizzazione all’utilizzo di tali immagini è liberamente e interamente concessa in forma gratuita, confermando di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato; il sottoscritto


       *   


    Letto, confermato e sottoscritto.   

    San Benedetto del Tronto, lì   Pick a Date*     


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  • Firma da apporsi di proprio pugno da parte di chi esercita la patria potestà sul bambino in quanto minorenne (in caso di genitori separati la firma deve essere di entrambi).

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