Met het ondertekenen van dit formulier verklaart de patiënt:
Volledig door de behandelend arts te zijn geïnformeerd over de behandeling en de voorbereiding.
Volledig door de behandelend arts te zijn geïnformeerd over de risico's die verbonden zijn aan de voorgestelde behandeling.
Te beseffen dat het functionele resultaat, ondanks het feit dat de grootste zorgvuldigheid wordt betracht, van tevoren niet kan worden gegarandeerd.
Dat alle vragen en wensen met de behandelend arts goed zijn afgewogen en dat voldoende duidelijk is geworden in welke mate aan de wensen kan en zal worden voldaan.
Alle door hem/haar gewenste informatie over deze behandeling te hebben ontvangen.
Bekend te zijn met het feit dat de KneeClinic geen contract heeft met CZ en UVIT en dat zorgdeclaraties middels cessie door ons rechtstreeks bij de zorgverzekeraar ingediend worden.
Bekend te zijn met het feit dat persoonsgegevens op behoorlijke en zorgvuldige wijze worden verwerkt en alleen voor bepaalde, uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden zullen worden gebruikt. Persoonsgegevens worden niet verder verwerkt op een wijze die onverenigbaar is met de doeleinden waarvoor ze zijn verkregen. De persoonsgegevens zullen alleen worden verwerkt door personen die uit hoofde van ambt, beroep op wettelijk voorschrift, dan wel krachtens een overeenkomst tot geheimhouding zijn verplicht.
Het voorgaande nauwkeurig te hebben gelezen en dat de patiënt op basis van alle verkregen informatie tot een weldoordacht en afgewogen besluit is gekomen de behandeling te willen ondergaan.