REGISTRACION PARA LA VACUNA COVID
Nombre
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primer nombre
el apellido
Direccion
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Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Numerode Telefono
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Correo Electronico
example@example.com
Fechade Nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
Date
Sexo
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Femenino
Masculino
Numerode Seguro Social (si no tienes una entra 000-00-0000)
*
Raza
*
American Indian or Alaska Native
Asian
Black or African American
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
White
Prefiero No Responder
Origen Etnico
*
Hispano
No-Hispano
Prefiero No Responder
Vivienda Publica
*
Si
No
Prefiero No Responder
Inmigrante
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Si
No
Prefiero No Responder
Veterano
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Si
No
Prefiero No Responder
Deambulante
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Si
No
Prefiero No Responder
Contactode Emergenca
primer nombre
el apellido
Número de teléfono de contacto de emergencia
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Seguro (si lo tiene)
Nombre de la compañía de seguros
Nombre del suscriptor
Nombre del titular de la póliza
State / Province
Relaciondel suscriptor al cliente
Estatus Inmigratorio no es colectado o reportado a ninguna agencia gubernamental
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