PERMISSÃO DE TRABALHO
Data
NÚMERO DA OS
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NÚMERO DA OS
NOME DO CLIENTE
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NOME
SOBRENOME
01- Participantes da PT:
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Email do Executor
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example@example.com
02- Está se sentindo bem para executar atividade em altura?
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SIM
NÃO
03 - Possui os EPIs e EPCs adequados para desempenho da atividade com segurança ?
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SIM
NÃO
04 - Possui as Ferramentas adequadas para o desempenho da atividade com segurança ?
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SIM
NÃO
05 - Condição climática está adequada (sem chuva ou vento forte) ?
*
SIM
NÃO
06 - A estrutura de apoio (poste, cordoalha ou torre) está livre de fios de energia elétrica encostados ?
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SIM
NÃO
07 - A estrutura de apoio (poste, cordoalha ou torre) está intacta ?
*
SIM
NÃO
08 - Local está livre de insetos (colméias, casas ou ninhos perigosos) ?
*
SIM
NÃO
09 - A estrutura de apoio (poste, cordoalha, ou torre) está desobstruída (galhos de árvore) ?
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SIM
NÃO
10 - Descrição do trabalho / atividade:
11 - Duração prevista?
12 - Características especificas do trabalho?
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ELETRICIDADE
TRABALHO EM ALTURA
13 . a) Trabalho com Risco ?
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BAIXO
MÉDIO
ALTO
b) Ambiente:
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ABERTO
FECHADO
14. a) Medidas de segurança adotadas:
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ANALISE DE RISCO
ACOMPANHAMENTO DA ATIVIDADE PELA LIDERANDÇA IMEDIATA
SINALIZAÇÃO
ISOLAMENTO DA ÁREA
b) Demais considerações de segurança:
15 - Risco da atividade:
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Queda c/ diferença de nível
Curto circuito
Equipamento energizado
Queda mesmo nível
Atropelamento
Equipamento dezernegizado
Outros
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ASSINATURA DO EXECUTOR
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