Glasskada anmälan

Förenklad skadeanmälan för bilglas
Registreringsnummer:*
Försäkringsbolag*
Bilägarens namn*
Bilägarens Person / Org.nr:
12 siffrorFormat: 00000000-0000.
Telefonnummer:*
Telefonnummer
Mejl
exempel@exempel.se
Mätarställning
Vänligen läs av mätarställning från bilen!
Bilmodell*
Skadedatum*

ÅrMånadDag
Datum
Skadeplats*
StenskottInbrottSkadegörelse
JaNej
Ange skadans placering*
Övriga upplysningar:
påfyllning av spolarvätska 89:- extraNya torkarblad fråga oss om du önskar prisuppgiftInget av ovanstående
Härmed intygas riktigheten av ovanstaede uppgifter samt att försäkringen

omfattar glasruteskada och att premien var betald vid skadetillfället.

Godtar försäkringsbolaget inte skadan som försäkringsgrundande är fordonsägaren alltid betalningskyldig.
Försäkringstagarens underskrift:*

Rensa
Datum*

ÅrMånadDag
Datum
Timme Protokoll
Should be Empty: