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  • FORMULARIO DE SOLICITUD DE COBERTURA

  • Datos de Productor

  • Información Personal

    Paso 1 de 3

  • Datos del Tomador

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  • Datos del Asegurado

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  • Cuestionario de Salud

    Paso 2 de 3

  • Seguro de vida 

    Ley 17.418. Artículo 5°: “Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancia conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el Asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado de riesgo, hace nulo el contrato”.

    La presente Declaración debe ser llenada de puño y letra del solicitante.
    Todas las preguntas deberán ser respondidas para una correcta evaluación del riesgo.

  • Declaro bajo juramento

  • Por favor indicar:

  • Por favor indicar:

  • Por favor indicar:

  • Limpiar

  • Datos de la Cobertura

    Paso 3 de 3

  • Selecciona a continuación la opción a contratar:

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  • Opciones Plan 1

  • Opciones Plan 2

  • Opciones Plan 3

  • Opciones Plan 4

  • Opciones Plan 5

  • Designación de Beneficiarios

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