Seguro de Accidentes
Cuestionario de captación de datos
Datos del tomador
Nombre
Apellidos
Tomador
NIF
Fecha de nacimiento
Número de teléfono
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Email
ejemplo@ejemplo.com
Profesión
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Tiene reconocida alguna invalidez en la actualidad?
Si
No
Coberturas
Escoja el capital por fallecimiento/invalidez absoluta y permanente
Capital
30.000 €
60.000 €
90.000 €
120.000
180.000 €
240.000 €
Coberturas opcionales
Quiere que le cubra el seguro los accidentes que pueda sufrir conduciendo una motocicleta o la practica del ciclismo federado?
Si
No
Forma de pago
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Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Observaciones
Si tiene alguna duda o algún comentario.
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