Saya dalam hal ini bertindak sebagai saya sendiri/orangtua/wali/keluarga klien telah mendapatkan penjelasan dan informasi mengenai tindakan psikologi, dan saya bersedia sepenuhnya mendapatkan layanan/terapi psikologi klinis tersebut.
Saya memahami sepenuhnya dan saya tidak akan mengajukan komplain maupun tuntutan hukum sehubungan dengan hasil maupun tindakan tersebut.
Saya sepenuhnya setuju dengan layanan tindakan/terapi psikologi klinis, dan saya akan mematuhi segala hal yang sudah dijelaskan.
Saya mengijinkan psikolog klinis untuk menyentuh bagian tubuh tertentu (kepala, bahu, tangan) sebagai bagian dari tindakan/terapi psikologi klinis.