Anamnesebogen Darmstadt

Anamnesebogen
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VornameNachname
Geburtsdatum*

TagMonatJahr
Kontraindikationen

Beim Auftreten von absoluten Kontraindikationen darf kein EMS-Training durchgeführt werden. Beim Auftreten relativer Kontraindikationen ist ein EMS Training mit ärztlicher Freigabe empfohlen. Zutreffendes bitte angekreuzen.
Akute Erkrankungen, bakterielle Infektionen, entzündliche ProzesseKürzlich erfolgte OperationenArteriosklerose, arterielle DurchblutungsstörungenStents und Bypässe, die weniger als 6 Monate aktiv sindUnbehandelter BluthochdruckDiabetes MellitusSchwangerschaftElektrische Implantate, HerzschrittmacherHerz-Rhythmus-StörungTumor oder KrebserkrankungenBlutungsstörungen, BlutungsneigungNeuronale Erkrankung, Epilepsie, schwere SensitivitätsstörungenBauchwand- und LeistenhernienImplantate, jünger als 6 Monate
Akute Rückenbeschwerden (ohne Diagnose)Akute Neuralgien oder BandscheibenvorfälleImplantate, die älter als 6 Monate sindErkrankung der inneren Organe (z. B. Nierenerkrankungen)Kardiovaskuläre ErkrankungenBewegungskinetosenGrößere Flüssigkeitsansammlungen im KörperÖdemeOffene Hautverletzungen
Trainingsneueinsteiger

Auf Grund Ihres Alters gelten Sie gemäß den Richtlinien ärztlicher und sportmedizinischer Fachgremien als Trainierende / Trainierender im fortgeschrittenen Alter (Männer > 40 Jahre / Frauen > 50 Jahre). Deshalb ist eine Abklärung Ihrer „persönlichen Trainingsvergangenheit“ nötig.
4x bis täglich pro Woche2-3x pro Woche1x pro Woche1x vierzehntäglich1x monatlichweniger als 1x Monat

Ärztliche Behandlung / Medikamenteneinnahme*

Rows	Ja	Nein	Nicht bekannt
Sind Sie zurzeit in ärztlicher Behandlung?
Können Sie trotzdem ohne zusätzliches Risiko trainieren?
Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein?

Wenn Nein, beschreiben Sie welches Risiko vorliegt
Welche Medikamente nehmen Sie?

Atemwege*

Rows	Ja	Nein	Nicht bekanntZufrieden
Leiden Sie an Problemen der Atemwege?
Können Sie trotzdem ohne zusätzliches Risiko trainieren?

Wenn Nein, beschreiben Sie welches Risiko vorliegt
Welche Atemwegserkrankung haben Sie?
Welche?

Herzkreislauf*

Rows	Ja	Nein	Nicht bekanntZufrieden
Hat Ihnen jemals ein Arzt gesagt, Sie hätten „etwas am Herz“ und Ihnen nur unter medizinischer Kontrolle Bewegung und Sport empfohlen?
Hatten Sie im letzten Monat Schmerzen in der Brust in Ruhe oder bei körperlicher Belastung?
Haben Sie Probleme mit der Atmung in Ruhe oder bei körperlicher Belastung?
Sind Sie jemals wegen Schwindel gestürzt oder haben schon jemals das Bewusstsein verloren?
Hat Ihnen jemals ein Arzt ein Medikament gegen hohen Blutdruck oder wegen eines Herzproblems verschrieben?

Bewegungsapparat*

Rows	Ja	Nein	Nicht bekanntZufrieden
Haben Sie Probleme an Gelenken, Knochen und / oder Muskeln, die sich unter körperlicher Aktivität verschlechtern könnten?
Können Sie trotzdem ohne zusätzliches Risiko trainieren?

Wenn Nein, beschreiben Sie welches Risiko vorliegt
RückenSchulterKnieHüfteFußSonstige
JaNein
Wenn Ja, warum nicht?
Aufklärung

Damit auch bezüglich des Gesundheitsrisikos stets eine adäquate Betreuung möglich ist, verpflichte ich mich, das Studio über Änderungen des Gesundheitszustandes und/oder einer aktuellen ärztlichen Behandlung im Vergleich zu den vorgehend gemachten Angaben umgehend zu informieren, insbesondere über eine aktuelle Medikamenteneinnahme oder über Gesundheitsprobleme, welche eine ärztliche Behandlung nötig machen.

Hinweis:
- Training unter dem Einfluss von Alkohol, Drogen oder Rauschmitteln ist verboten
- 2 Stunden vor dem Training sollte kohlenhydratreiche Nahrung aufgenommen worden sein
- 1 Stunde vor dem Training 0,5 Liter Flüssigkeit trinken
Ich wurde über folgende Punkte aufgeklärt:
- Die Anwendung und ihre Wirkung
- Die gesundheitlichen Risiken, Kontraindikationen und Nebenwirkungen
- Die individuelle Situation, die zur Festlegung der relevanten Anwendungsparameter führt
- Die mögliche Notwendigkeit einer vorherigen fachärztlichen Abklärung
Datum*

MonatTagJahr
Datum
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