שאלון מצב בריאות
פרטים אישיים
*
שם
שם משפחה
מספר תעודת זהות
*
נא לצלם ת.ז. או רשיון נהיגה
כתובת מגוריםמשלוח דואר
רחוב
מספר בית\דירה
עיר
מדינה
מיקוד
Email
*
example@example.com
מספר טלפון
Please enter a valid phone number.
שאלון רפואי/אנמנזה
במידה וקיימת בעיה רפןאית כל שהיא, נא לסמן כן, אם איננה יש לסמן לא. יש לענות על כל השאלות
אנמיה
*
כן
לא
מחלות ריאות-אסטמה-שחפת
*
כן
לא
מחלות עור
*
כן
לא
סכרת
*
כן
לא
סחרחורות/ התעלפויות
*
כן
לא
בלוטת מגן/ בלוטת התריס
*
כן
לא
מחלות לב/ מום בלב/ רשרוש
*
כן
לא
מום לב/ מסתם לקוי
*
כן
לא
דלקת פרקים/ קדחת שיגרון
*
כן
לא
מקבל/ת נוגדי קרישה? אספירין?
*
כן
לא
מחלת כליות
*
כן
לא
מחלת כבד - צהבת
*
כן
לא
מחלות עצבים - טיפול פסיכיאטרי
*
כן
לא
האם קיימת בעית דימום או קרישת דם
*
כן
לא
האם עברת הקרנות או טיפול כימוטרפי בעבר
*
כן
לא
הגדלת בלוטות
*
כן
לא
מחלות מין
*
כן
לא
איידס
*
כן
לא
הפרעות בסגירת הפה
*
כן
לא
השתלת איברים
*
כן
לא
אפילפסיה
*
כן
לא
האם הנך מעשן
*
כן
לא
האם הנך עוסק בצלילה - צניחה
*
כן
לא
האם הנך נוטל סמים - קנביס רפואי
*
כן
לא
מחלות אחרות?
*
כן
לא
אחר
לחץ דם
*
גבוה
נמוך
מאוזן
לא יודע
רגישות לתרופות
*
פנצילין
אופטלגין
יוד
כלור
תפוזים
גלוטן
לא ידוע לי על רגישות לתרופות או חומרים
Other
תרופות קבועות
תאירך
*
-
Месяц
-
День
Год
האם במילוי טופס זה מדובר בקטין עד גיל 18?
*
כן
לא
אם מדובר בקטין, נא לציין קירבה
Please Select
אבא
אמא
קרוב משפחה אחר
הריני מאשר שהשבתי לשאלות במדוייק ובאחריות ואני נותן את הסכמתי לטיפול ומתחייב לשלם עבורו
*
שלח טופס
Should be Empty: