Formulaire Piercing - sans rendez vous !
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  • Français
  • German (Germany)

  • Formulaire de consentement

    Ce formulaire reste la possession de « CAMDEN TOWN Sàrl» et reste confidentiel, sous secret interne de Camden Town Sàrl. Il sera impossible d’être modifié après intervention du perceur. (David Camden)

  • Information du client

    Je déclare par la présente que j’ai donné mon consentement à David Camden & Camden Town Sàrl pour le service / piercing mentionné dans ce document.
  • Êtes-vous majeur ?*

  • Merci de remplir le formulaire d'autorisation par les parents à la fin de ce questionnaires.

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  • Questionnaire

    Merci de lire et de répondre à toutes les questions
  • Souffrez-vous d’une maladie cardiaque ou d’épilepsie ?*
  • Êtes-vous hémophiles ?*
  • Êtes-vous asthmatique?*
  • Avez-vous une/des allergie(s) ?*
  • Avez-vous pris des médicaments pour diluer le sang, p.ex. des*
  • Avez-vous pris des drogues ou de l’alcool dans les derniers 24*
  • Êtes-vous sous ordonnance médicale ? Traitement médical ?*
  • Êtes-vous enceinte ou une maman qui allaite ?
  • Tombez-vous facilement dans les pommes (perte de connaissance)*
  • Êtes-vous porteur du virus HIV/SIDA ?*
  • Souffrez-vous d'une forme d'hépatite (A,B ou C) ?*
  • Êtes-vous en bonne santé ? Êtes-vous en forme pour faire ce piercing.*
  • Avez-vous mangé dans les derniers 6 heures ?*

  • Consentement :

  • Date de la signature*
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  • Format: (000) 000-0000.
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