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Français
German (Germany)
Formulaire de consentement
Ce formulaire reste la possession de « CAMDEN TOWN Sàrl» et reste confidentiel, sous secret interne de Camden Town Sàrl. Il sera impossible d’être modifié après intervention du perceur. (David Camden)
Piercing
*
Anti-Tragus (115.-)
Arcade, Augenbrauen, Eyebrow (100.-)
Cat Eyes, Butterfly Kiss (115.-)
Conch (80.-)
Daith (115.-)
Flat (80.-)
Forward Helix (80.-)
Helix (80.-)
Hidden (80.-)
Implant Dermal (120.-)
Industrial (115.-)
Langue, Zunge, Tongue (100.-)
Lèvre, Lippe, Labret (Madonna,Medusa) (80.-)
Lobe - Auguille (80.-)
Lobe (Studex) (dès 25.-)
Nez, Nase, Nostril (80.-)
Nombril, Bauchnabel, Navel (115.-)
Rook (N'Roll) (115.-)
Sein, Brust, Nipple (115.-)
Sein, Brust, Nipple - DOUBLE (215.-)
Septum (115.-)
Skin Diver (100.-)
Smile (100.-)
Snug (115.-)
Surface (120.-)
Tragus (80.-)
Vertical Lips (115.-)
Vertical Tragus (115.-)
Inclus: Bijou de piercing, informations soins & Vip Lanyard
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Information du client
Je déclare par la présente que j’ai donné mon consentement à David Camden & Camden Town Sàrl pour le service / piercing mentionné dans ce document.
Prénom, Nom
*
Prénom
Nom
Êtes-vous majeur ?
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OUI
NON
Merci de remplir le formulaire d'autorisation par les parents à
la fin de ce questionnaires.
Date de naissance
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1921
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Questionnaire
Merci de lire et de répondre à toutes les questions
Souffrez-vous d’une maladie cardiaque ou d’épilepsie ?
*
Oui
Non
Êtes-vous hémophiles ?
*
Oui
Non
Êtes-vous asthmatique?
*
Oui
Non
Avez-vous une/des allergie(s) ?
*
Oui
Non
Si oui merci de les mentionnés ci-dessous
Avez-vous pris des médicaments pour diluer le sang, p.ex. des
*
Oui
Non
Avez-vous pris des drogues ou de l’alcool dans les derniers 24
*
Oui
Non
Êtes-vous sous ordonnance médicale ? Traitement médical ?
*
Oui
Non
Êtes-vous enceinte ou une maman qui allaite ?
Oui
Non
Tombez-vous facilement dans les pommes (perte de connaissance)
*
Oui
Non
Êtes-vous porteur du virus HIV/SIDA ?
*
Oui
Non
Souffrez-vous d'une forme d'hépatite (A,B ou C) ?
*
Oui
Non
Êtes-vous en bonne santé ? Êtes-vous en forme pour faire ce piercing.
*
Oui
Non
Avez-vous mangé dans les derniers 6 heures ?
*
Oui
Non
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Consentement :
Veuillez acceptez
*
Je confirme que les informations que j’ai données dans ce formulaire de consentement sont vraies et que ne je suis ni sous influence d’alcool ou de drogues. Je confirme aussi, que j’ai demandé ce piercing de mon plain gré.
Informations
*
Important : Si vous faites faire un piercing vous devez savoir qu’une enflure pourrait avoir lieu. Il se peut que dans des cas très particuliers un piercing soit rejeté.
Veuillez acceptez
*
Je confirme avoir reçu les informations pour la guérison du piercing et que c’est ma responsabilité au moment ou je quitte le studio de suivre les instructions jusqu’à ce que le processus de guérison soit terminé.
Signature du client
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Date de la signature
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Consentement des parents
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Prénom
Nom
Numéro de téléphone
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Format: (000) 000-0000.
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Rue et numéro
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Merci de faire une photo de la carte d'identité / passeport du parent
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