BJ1Form Surat Penyataan Orang Tua Siswa terkait Persetujuan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
NIK
Nomor Induk Kependudukan lihat di KK
Alamat
Nama Jalan - Nomor Rumah - RT/RW
Nomor Handphone
mohon masukkan nomor HP yang valid
Format: +6200000000000.
adalah selaku orang tua / wali murid atas :
Nama Siswa
Jenis Kelamin
NIK
Nomor Induk Kependudukan lihat di KK
Alamat
Nama Jalan - Nomor Rumah - RT/RW
Pada Tahun Pelajaran 2021/2022 duduk di kelas
Please Select
1A
1B
1C
1D
2A
2B
2C
3A
3B
3C
4A
4B
4C
4D
5A
5B
5C
6A
6B
6C
Nomor HP siswa
mohon masukkan nomor HP yang valid
Format: +6200000000000.
bahwa sehubungan dengan rencana Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di masa Pandemi Covid-19 yang akan diselenggarakan di SDN Babat Jerawat I / 118 Surabaya, maka dengan ini saya menyatakan :
1.
Please Select
Mengizinkan
Tidak mengizinkan
pilih salah satu
Putra/Putri kami untuk mengikuti proses Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di SDN Babat Jerawat I / 118 Surabaya.
2.
Please Select
Bersedia
Tidak Bersedia
pilih salah satu
membimbing putra/putri kami untuk mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan sesuai SOP yang ditentukan sekolah, mengantar jemput selama melaksanakan PTM, serta menerima sanksi jika tidak mengikuti SOP dalam PTM yang telah ditetapkan sekolah.
Surabaya,
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal pengisian form
Tanda Tangan Orang Tua yang membuat surat pernyataan
Submit
Should be Empty: