Questionnaire Médical

QUESTIONNAIRE MÉDICAL

À remplir avant votre première visite
Section 1. Information générale
Nom du patient*

PrénomNom
Date de naissance*

DayMonthYear
FM
Nom de l'assurance privée
No de police
Certificat
Téléphone:*
Téléphone travail:
Poste:
Cellulaire:
Adresse*

Street Address Line 2

Pays
Courriel
Occupation
Employeur
Raison de la consultation
Section 2. Références
Recommandation d'une connaissanceEn passant dans le quartierInternet/GoogleInstagramFacebookAutre
Section 3. Informations médicales

Antécédents personnels:*

Rows	Oui	Non
Cancer
Asthme
Diabète
Maladie neurologique
Maladie cardiaque
Maladie pulmonaire
Épilepsie
Maladie psychiatrique
Herpès labial (feux sauvage)
Hépatite B
Hépatite C
HIV (virus du sida)
Apnée du sommeil
Problème de saignement
Anémie
Pression: Haute ou basse
Trouble digestif
Maux d'oreilles
Trouble thyroïde
Maux de tête fréquent
Évanouissements
Médicament(s) actuel(s):
Autre(s) antécédent(s) médical(aux):

Allergies:*

Consommation:*

Traitements dentaires:*

Rows	Oui	Non
Démonstration d'hygiène buccale
Traitement des gencives
Traitement orthodontie
Traitement de canal
Couronne(s) ou pont(s)

Covid-19:*

Rows	Oui	Non
Fièvre
Mal de gorge
Toux
Perte Odorat
Perte Goût
Difficultés respiratoires
Avez-vous eu Covid-19 (test+)
Hospitalisation
Contact avec une personne infectée

Je, soussigné, déclare avoir lu, m'être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de mes connaissances.
Signature:*

Effacer
Date

DayMonthYear
En cliquant sur le bouton «Envoyer» ci-dessous, vous certifiez que les informations ci-dessus sont correctes et exactes au meilleur de votre connaissance. Toutes les informations sont confidentielles et ne sont accessibles que via une interface sécurisée et cryptée.
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