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  • REFERENCIAS:

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  • Yo certifico que toda la información provista está completa y es correcta.


    La información recibida en esta aplicación, la carta de empleo como su resume no serán compartidos con terceros.
    La información recibida es usada por el empleador para el proceso de empleo. El candidato nos da permiso de recolectar la información firmando la aplicación.


    Yo autorizo esta compañía ha investigar lo estipulado en esta aplicación. Yo entiendo que omitir o no transmitir la información correctamente puede causar una descualificación del trabajo.


    Yo entiendo que de ser contratado, será requerido proveer un record criminal a mi costo, proveer prueba de identidad y documentos requeridos que prueben mi legalidad para trabajar en los Estados Unidos.
    Además, Yo entiendo y apruebo que si soy contratado,· puedo renunciar en cualquier momento, con o sin ninguna causa bajo las condiciones que aprueben la ley. Esta aplicación no es un contrato de empleo.

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  • For Office Use Only:

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  • DISPONIBILIDAD

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  • Llamar con dos semanas de anticipación para hacer cambios en su horario, de esta manera podremos acomodar las horas con los clientes y usted.


    En caso de emergencia de cubrir un turno, le llamaremos independientemente de su horario de disponibilidad.

  • Reference Check

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  • If not, please provide correct dates:

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  • Please fax completed reference check to: 484-660-3302

  • Perfil de Empleado

  • Biografía

  • Perfil de Actividades

  • Perfil de Conducta

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  • Perfil de Servicios

  • Marque todas las areas "Servicio en el hogar" que usted tenga experiencia. Utilize el espacio para notas si lo necesita.

  • Tareas Domésticas:

  • Lavanderia:

  • Preparación de comidas:

  • Básicos del hogar:

  • Cuidado de Mascota:

  • Cuidado Personal:

  • Asistencia:

  • Otros:

  • Perfil de Experiencia

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  • CONSENTIMIENTO DEL EMPLEADO PARA LA CONFIRMACIÓN DEL SEGURO

  • A quien le interese: 

    Doy permiso, para que mi agente de seguros, authorize revelar a mi empleador la siguiente información: 

    • Información de la póliza de seguro de automóvil;
    • Copias de pólizas de auto y certificados de seguro.

    También doy autorización para avisar a mi empleador de cualquier cambio en mi seguro de automóvil. 
    Soy consciente y reconozco que la información mencionada anteriormente no se comparte con terceros, excepto con el empleador, si se solicita en cualquier momento para una auditoría. La información es utilizada por el empleador para confirmar la cobertura de seguro adecuado de mi auto mientras se utiliza para el empleo. Al firmar a continuación, doy mi consentimiento al empleador para recopilar la información contenida en este documento y utilizarlo para el propósito especificado. Al firmar a continuación, también doy mi consentimiento a mi agente de seguros para proporcionarle al empleador la información mencionada anteriormente.  


    Firma: *

    Nombre:    *   * 

    Address:   *   *   *   *   *       

  • CONSENTIMIENTO PARA EL RECORD DE CONDUCIR

  • Si se le ofrece y acepta un empleo en Age in Place Home Care, por razones de seguridad para todos los involucrados, se le solicitará que le retiren los últimos 3 años de su registro de conductores. 

    Yo,   *   *   , he sido informado completamente de la razón de esto, y por la presente doy mi consentimiento libremente. Además, entiendo que los resultados de esta prueba formarán parte de mi registro. 
    Por la presente autorizo que estos resultados se publiquen en Age in Place Home Care. 


    *   (Inicial) AUTORIZO QUE SE HAGA REGISTRO DE MIS UL TIMOS 3 
    ANOS DE CONDUCIR 

    Estado de la licencia de conducir:   *   

    Número de licencia de conducir:   *    

    Últimos 4 dígitos de Seguro Social:    *   

    *   (Inicial) NO TENGO UNA LICENCIA DE CONDUCIR ACTIVA 

    *  (Inicial) TENGO UNA LICENCIA DE CONDUCIR ACTIVA, PERO NO TRANSPORTARE A CLIENTES. 

    Fecha:    Pick a Date*   

    Nombre:   *   *   

    Firma:   *   

    Nombre Representante de Age in Place:   *   *   

    Titulo Representante de Age in Place:   * 

    Firma Representante de Age in Place:    *     



    La info1mación contenida en este documento no se comparte con terceros. La información es para el mantenimiento de registros y se guarda en el archivo del empleado durante el empleo o según lo exige la ley. La información se utiliza en el registro confidencial de empleo del empleado. El Empleado, al firmar este documento, otorga el consentimiento del e1npleador para recopilar la infonnación contenida en este docu1nento y su uso para el propósito especificado . 

  • CONSENTIMIENTO PARA LA PRUEBA DE DETECCIÓN DE DROGAS/ALCOHOL

  • Si se le ofrece y acepta un empleo en Age in Place Home Care, por razones de seguridad para todos los involucrados, se le pedirá que se haga un análisis de orina para detectar el uso de drogas y/ o alcohol. 

    Yo,   *   *   , he sido informado por completo sobre el motivo de este análisis de orina para detectar drogas y / o alcohol ( entiendo para qué estoy siendo examinado), el procedimiento involucrado, y por este medio doy mi consentimiento libremente. Además, entiendo que los resultados de esta prueba se enviarán a mi posible empleador y se convertirán en parte de mi registro. Si esta prueba es positiva, y por esta razón no me contrataron, entiendo que se me dará la oportunidad de explicar los resultados de esta prueba. 

    Por la presente autorizo que estos resultados de prueba se publiquen con Age in 
    Place Home Care. 

    Fecha:   Pick a Date*   

    Nombre:    *   *   

    Firma:    *   

    Nombre Representante de Age in Place:     *   *   

    Titulo de Representante de Age in Place: *   

    Firma de Representante de Age in Place:   *   



    La información contenida en este documento no se comparte con terceros. La información es para el mantenimiento de registros y se guarda en el archivo del empleado durante el empleo o según lo exige la ley. La información se utiliza en el registro confidencial de empleo del empleado. El Empleado, al finnar este documento, otorga el consentimiento del empleador para recopilar la inf onnación contenida en este documento y su uso para el propósito especificado. 

  • Haga clic en el enlace a continuación y complete las preguntas para el WOTC. 
    Crédito fiscal por oportunidad de trabajo

    Conserve este número de confirmación para sus registros.

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