Fiche sanitaire de liaison et droit à l'image Aumônerie 2024-2025
AEP PUTEAUX
JEUNE
Prénom et Nom du Jeune
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Collège ou lycée fréquenté pour l'année 2024-2025
*
Email
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone du jeune
PARENTS
PERE
Prénom et nom du père
*
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone du père
*
Email du père
*
exemple@exemple.com
Adresse postale du père
*
MERE
Prénom et nom de la mère
*
Prénom
Nom de famille
Email de la mère
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone de la mère
*
Adresse postale de la mère
*
ALLERGIES
Allergies
*
Oui
Non
Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir. Si vous voyez d’autres éléments à nous signaler, merci de l’indiquer ici ou d’en parler au catéchiste ou au responsable de l'aumônerie
En cas d'urgence médicale
Nom et prénom de la personne à contacter
*
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone en cas d'urgence
*
N° de sécurité sociale
*
Format: 0 00 00 00 000 000 00.
Autorisations parentales et droit à l'image
J’autorise mon enfant à participer aux activités et déplacements organisés dans le cadre de l'aumônerie
*
Oui
Non
J’autorise mon enfant à rentrer seul à la fin des séances d'aumônerie
*
Oui
Non
J’autorise mon enfant à être pris en photo ou filmé dans le cadre de l'aumônerie
*
Oui
Non
J’autorise la paroisse de Puteaux à diffuser les photos sur son site ou sa page facebook
*
Oui
Non
J’autorise la paroisse à diffuser les photos sur le site ou la page facebook du diocèse de Nanterre
*
Oui
Non
Attestation de l'assurance maladie
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Veuillez télécharger l'attestation de votre enfant
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Attestation de responsabilité civile
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Veuillez télécharger l'attestation
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Téléchargement de la copie des pages de vaccinations
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Carnet de santé de votre enfant
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En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées exclusivement dans le cadre des activités de l'Aumônerie de la paroisse de Puteaux
Soumission
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