Solicitação de exame: RASPADO CUTÂNEO
Pesquisa de agentes dermatológicos
Requisitante
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Nome completo
Clinica
CRMV
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exemplo@exemplo.com
Endereço
Endereço
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Estado
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Proprietário(a)
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Nome completo
Nome do animal
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Sexo
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Favor selecionar
Fêmea
Macho
Espécie
*
Raça
*
Idade
*
Data da coleta
-
Dia
-
Mês
Ano
Data que foi realizada a coleta das amostras
Histórico clínico e características da(as) lesão(ões):
*
Ex. surgimento, evolução, tratamento, etc.
Localização(ões) anatômica(s) da(as) amostra(s) coletada(s):
Ex. face medial proximal de membro torácico esquerdo, região de radio e ulna.
Método de fixação das amostras
*
Favor selecionar
A fresco
Metanol
Álcool 90% ou 70%
Solução 1 do kit panótico
Coleta realizada pela equipe OBJETIVAVET
Distribuição das lesões
*
Localizada
Disseminada
Generalizada
Universal
Simetria das lesões
*
Simétricas
Assimétricas
Alterações de cor
Eritema
Hipopigmentação ou hipocromia
Acromia
Hiperpigmentação ou hipercromia
Alteração de espessura
Hiperqueratose
Liquenificação
Edema
Coleções líquidas
Seca
Vesiculares
Bolhosas
Pustulares
Flegmão
Perdas teciduais ou reparações
Escamativas
Erosivas
Ulcerativas
Escoriativas
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Dia
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Mês
Ano
Obrigatório para amostras encaminhadas por transportadora
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Estou ciente que as informações fornecidas neste formulário, a coleta e conservação das amostras influenciam na qualidade do diagnóstico
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