Solicitação de exame: HISTOPATOLÓGICO
Histopatologia
Requisitante
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Telefone
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E-mail para encaminhamento do resultado
exemplo@exemplo.com
Clínica
Clínica ou PF responsável pelo faturamento do exame
Endereço
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Nome do(a) proprietário(a)
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Telefone do(a) proprietário(a)
Obrigatório para casos de faturamento pelo PPT
Format: (00) 00000-0000.
Nome do animal
*
O nome do animal deve coincidir com o identificado na amostra
Sexo
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Favor selecionar
Fêmea
Macho
Espécie
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Raça
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Idade
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Data da coleta
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Dia
/
Mês
Ano
Data da realização da coleta
Número de lesões amostradas para diagnóstico
Indique apenas o número de lesões que foram amostradas, não de fragmentos!
Localização, características da(as) lesão(ões) e histórico clinico
*
Ex.: Localização topográfica, ulcerações, aderências, surgimento, evolução, tratamento, dor, prurido, doenças, etc. *Em caso de mais de uma lesão, especificá-las por numeração.
Suspeitas clínicas
Análise de margens
*
Sim
Não
Se sim, descrição das marcações
Ex: 1 ponto de sutura referente a borda cranial e 2 pontos referente a borda lateral direita. *Em caso de mais de uma lesão, indicar de qual é solicitada a análise das margens.
Conservação da amostra
*
Favor selecionar
A fresco
Formalina 10%
Análise especializada de exame dermatopatológico (lesões não oncológicas/ ex. pênfigo, lúpus, alopecia "x", dermatites alérgicas, fúngicas, bacterianas, etc)
Sim, solicitar análise especializada de dermatopatias não oncológicas
Não
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Data de envio das amostras
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Dia
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Mês
Ano
Obrigatório para amostras encaminhadas por transportadoras
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Estou ciente que as informações fornecidas neste formulário, a coleta e conservação das amostras influenciam na qualidade do diagnóstico.
Assinatura
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