Solicitação de exame: CITOPATOLÓGICO
Citologia
Requisitante
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Nome completo do requisitante
CRMV
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Informar sigla do estado de atuação (Ex.: #####/SP)
Telefone
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Favor inserir um número de telefone válido.
Format: (00) 00000-0000.
E-mail para encaminhamento do resultado
exemplo@exemplo.com
Clinica
Opcional
Endereço
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Proprietário(a)
*
Nome completo
Telefone do proprietário
Nome do animal
*
Sexo
*
Favor selecionar
Fêmea
Macho
Espécie
*
Raça
*
Idade
*
Técnica de coleta
*
Favor selecionar
Capilaridade
Punção Aspirativa (PAAF)
Raspado
"Imprint"(impressão)
Líquidos
Guiada por imagem
Coletada pela OBJETIVAVET
Número de lesões coletadas
Quantidade de lesões coletadas
Fixação das amostras
*
Favor selecionar
A fresco
Metanol
Solução "1" do kit panótico
Coletado pela equipe OBJETIVAVET
Data da coleta
*
-
Dia
-
Mês
Ano
Localização, características da(as) lesão(ões) e histórico clínico
*
Ex. : Nódulo de crescimento lento, subcutâneo, firme, ulcerado, não aderido, medindo... e localizado em... *Em caso de mais de uma lesão amostrada, identificá-las por numeração.
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Data de envio das amostras
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Dia
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Mês
Ano
Obrigatório para amostras encaminhadas
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Estou ciente que as informações fornecidas neste formulário, a coleta e conservação das amostras influenciam na qualidade do diagnóstico e é de minha responsabilidade.
Assinatura
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