Secondary Training Application Form

Which secondary Training program are you applying for?*
ការដាក់ពាក្យសុំរៀន គឺងាយស្រួល។
Applying is easy.
- បំពេញពាក្យហើយផ្ញើទម្រង់ពាក្យសុំនេះ។
  Fill out and send this application form.
- ជនជាតិខ្មែរ នៅប្រទេសកម្ពុជាមិនត្រូវការបង់ ៣០ដូលាទេ
  Pay a $30 USD application fee. A PayPal invoice will be emailed to help you get this done.
  The Form & Fee must be given before we consider applications.
- យើងនឹងទូរស័ព្ទទៅរកអ្នក។
  We'll then contact you.
យើងចាត់ទុកព័ត៌មានដែលអ្នកផ្តល់ឱ្យយើងជាឯកជននិងសម្ងាត់ហើយមានតែអ្នកដែលត្រូវការដឹងប៉ុណ្ណោះដែលនឹងត្រូវបានផ្តល់សិទ្ធិដើម្បីដឹង។ យើងនឹងមិនផ្តល់ព័ត៌មានរបស់អ្នកទៅអ្នកក្រៅទេ។ យើងប្រើព័ត៌មាននេះដើម្បីដំណើរការពាក្យសុំរបស់អ្នកនិងទទួលអ្នកចូលរៀន។
We treat the information you give us as private and confidential and only those who need to know will be given the right to know. We will never sell your information. We use this information to process your application and to provide training to you.

តាមរយៈការបញ្ជូនទម្រង់បែបបទនេះអ្នកយល់ព្រមអនុញ្ញាតឱ្យប្រើប្រាស់ព័ត៌មាននេះនៅពេលចាំបាច់។
By submitting this form you agree to allow to use this information as necessary.
ពាក្យសាលា
Application Form

វ៉ាយវ៉ាម/ សាកលវិទ្យាល័យនៃប្រជាជាតិ, បាត់ដំបង, កម្ពុជា។
YWAM/ University of the Nations, Battambang, Cambodia
មុនពេលអ្នកចាប់ផ្តើមធ្វើតាមដូចខាងក្រោមៈ
- ឈ្មោះគ្រូគង្វាល / អ្នកដឹកនាំនិងលេខទូរស័ព្ទ។
- កាហ្វេមួយកែវនិងកន្លែងដែលមានផាសុខភាពក្នុងការបំពេញពាក្យពីព្រោះទម្រង់វែងសម្រាប់ បំពេញ។
Before you start have the following ready:
- Pastor/Leader name & phone number.
- Health insurance details. (if you don't have these now that's OK but you will need to give us these details before you arrive.)
- Immunization records.
- A cup of coffee and a comfy place because its a long form ;)
ឈ្មោះ - First name*
នាមត្រកូល - Last name*
អីមែល - Email
លេខទូរស័ព្ទ - Phone number*
Please include the country code if outside Cambodia
បើអ្នកចង់រៀន តើអ្នកចង់រៀននៅឆ្នាំណា? - If you were to do training with us, what year would you do it?*
ផ្លូវ - Street address*
ក្រុង - City*
ខេត្ត - Province/State*
ប្រទេស - Country*

ផ្លូវ - Street Address

Street Address Line 2

ក្រុង - Cityខេត្ត - State / Province
លេខកូដតំបន់ - Postal / Zip Code*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province
ពត៌មានបន្ថែមពីអ្នក - More About You
ថ្ងៃ ខែ ឆ្នាំ កំណើត - Date of birth*

DayMonthYear
ភេទ - Gender*

បុរស - Maleស្រី - Female
ស្ថានភាពគ្រួសារ - Marital Status*
សូមដាក់ឈ្មោះនឺងថ្ងៃ ខែ ឆ្នាំ កំណើតរបស់កូនដែលមកជាមួយ - Please list name & date of birth of all accompanying children
ជំនាញភាសាអង់គ្លេស - English Language Proficiency*
វាយតម្លៃល្អប៉ុណ្ណាពី ១ ដល់ ៥ - Evaluate how good from 1 to 5
ទីកន្លែងកំណើត - Country of Birth*
សញ្ជាតិ - Country of Citizenship*
អត្ថបទចំលើយ - Essay Questions
តើទំនាក់ទំនងរបស់អ្នកជាមួយនិងព្រះនៅកំរិតណា?សូមបង្ហាញឧទាហរណ៍ខ្លះៗពីជីវិតរបស់អ្នកពីចំណុចដែលអ្នកបានឃើញព្រះកំពុងធ្វើការនៅក្នុងជីវិតរបស់អ្នកនាពេលថ្មីៗនេះ? - How is your relationship with God going, please give some examples from yourlife of where you have seen God working recently?*
តើផ្នែកណាមួយនៃចរិតលេក្ខណះនិងជំនាញរបស់អ្នកដែលអ្នកសង្ឃឹមថានឹងអភិវឌ្ឍ - What areas of your character and skills are you hoping to develop?*
សូមពន្យល់ពីទំនាក់ទំនងរបស់អ្នកជាមួយនិងគ្រួសាររបស់អ្នក។ តើពួកគេគិតយ៉ាងដូចម៉េចចំពោះអ្នកដែលមករៀនសាលា ជាមួយ YWAM? - Describe your relationship with your family. What do they think about you coming to study with YWAM?*
តើទំនាក់ទំនងរបស់អ្នកជាមួយព្រះវិហារ របស់អ្នកយ៉ាងដូចម្តេច? តើពួកគេដឹងអំពីបំណងប្រាថ្នារបស់អ្នកក្នុងការរៀនសាលា ជាមួយនិង YWAMទេ? ប្រសិនបើដូច្នេះតើពួកគេគាំទ្រការសម្រេចចិត្តរបស់អ្នកឬទេ? - How is your relationship with your home church? Do they know about your desire to study with YWAM, if so, do they support you in your decision?*
តើអ្នករៀនសាលា DTS នៅពេលណា? - When did you study DTS?*
តើព្រះអង្គបានធ្វើអ្វីខ្លះនៅក្នុងអ្នកនិងតាមរយៈអ្នកក្នុងអំឡុងពេលសាលា DTS និងក្រោយពេលសាលាDTS របស់អ្នក? - What did God do in you and through you during and after your DTS?*
ការថែទាំពិសេស - Special Care
តើនៅអតីតកាលឬឥឡូវនតើអ្នកធ្លាប់ឬមានបញ្ហាជាមួយ - In the past or present have you struggled with any of the following?*

គ្រឿងស្រវឹង - Alcoholរឿងអាសអាភាស - Pornographyគ្រឿងញ្ញាណ - Drug Abuseបញ្ហាចំនីអាហាររបរិភោគទៅប៉ះពាល់ដល់អ្នក - Eating Disordersធ្លាប់ចង់ធ្វើអត្តឃាតខ្លួនឯង - Self-mutilationអត់មានបញ្ហាអ្វីទាំងអស់ - None of the Above
តើអ្នកធ្លាប់ទទួលរងទុក្ខវេទនាពីជំងឺធ្លាក់ទឹកចិត្ត, ការវាយប្រហារពីការថប់បារម្ភឬជំងឺផ្លូវចិត្តដទៃទៀតដែរឬទេ? - Have you ever suffered from depression, anxiety attacks, or other mental disorders*

មាន Yesអត់មាន No
តើមានបញ្ហាអវិជ្ជមានណាមួយដែលប៉ះពាល់ដល់អ្នកទេ? (ការរំលោភបំពានលើរាងកាយ / ផ្លូវភេទ/ការលែងលះ/ការប៉ះទង្គិចផ្លូវអារម្មណ៏ / គ្រោះថ្នាក់ចរាចរណ៏ / ល) - Are there any adverse issues that have affected you? (physical/sexual abuse, divorce, trauma/accident/ etc)
បើសិនជាអ្នកមានបញ្ហាណាមួយតើរបៀបណាអ្នកបានដោះស្រាយជាមួយបញ្ហានឹង - Please comment on how you have been dealing with these issues.
ពត៍មានលោកគ្រូគង្វាលឬអ្នកដឹកនាំ Pastor/Leader Reference Information

សូមបំពេញឈ្មោះនិងលេខទូរសព្ទ័គ្រូគង្វាលឬអ្នកដឹកនាំរបស់អ្នកយើងនឹងទំនាក់ទំនងជាមួយគាត់ - Please provide a leader's contact details. We may contact them as a reference.
ឈ្មោះ - First Name*
នាមត្រកូល - Last Name*
ទំនាក់ទំនងគ្រូគង្វាលឬអ្នកដឹកនាំជាមួយអ្នក - Relationship to you*
លេខទូរស័ព្ទ - Phone number*
សូមដាក់លេខកូដប្រទេស - Please include the country code
ពត៍មានទំនាក់ទំនងជាបន្ទាន់ - Emergency Contact Information
ឈ្មោះ - First Name*
នាមត្រកូល - Last Name*
ត្រូវជាអ្វីទៅកាន់អ្នក - Relationship*
លេខទូរស័ព្ទ - Phone number*
សូមដាក់លេខកូដប្រទេស - Please include the country code
ពត៍មានអំពីថវិការ - Financial Information
តើអ្នកមានថវិការគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់បង់ថ្លៃសាលាហើយរឺនៅ? - Do you currently have all of your School Fees?*

មាន Yesអត់មាន No
បើសិនជាអត់តើអ្នកនៅត្រូវការប៉ុន្មានទៀត? - If not, how much do you still need?
USD
តើអ្នកនឺងរកថវិការដោយរបៀបណាដើម្បីបង់សាលា? - From what source will you raise your funds?
សំណួរសុខភាព Health Questions

អ្នកប្រហែលជាឆ្ងល់ថា“ ហេតុអ្វីសំណួរទាំងអស់នេះ?”
យើងត្រូវការព័ត៌មាននេះដើម្បីជួយយើងមើលថែរក្សាអ្នកនិងមនុស្សគ្រប់គ្នាក្នុងករណីមានអាសន្ន។

You may be wondering, "Why all these questions?"
We need this information to help us take care of you and everyone in an emergency.
Health Insurance

*Medical insurance is a requirement for all students attending UofN Battambang. If you don't have these details now you may still apply but we will need this information before you come to Cambodia.
Name of insurance carrier
Insurance Policy Type
Insurance Policy Number
Insurance Expiration Date

DayMonthYear
Date
តើអ្នកធ្លាប់មានបញ្ហាដូចខាងក្រោមទេ? - Have you ever had any of the following problems*

បញ្ហាស្បែក - Skin Conditionsបញ្ហាត្រចៀក - ear problemsបញ្ហភ្នែក - eye problemsវះកាត់ផ្នែកក្បាល - Head Injuryឈឺក្បាលរ៉ាំរ៉ៃ - Chronic Headachesជំងឺស្កនជាន់/ឆ្កួតជ្រូក - Epilepsyជំងឺផ្លូវចិត្ត / ជំងឺសរសៃប្រសាទ - Mental/Nervous Disorderខ្វិន - Paralysisគ្រុនក្តៅ - Hay Feverគ្រុនក្ដៅខ្លាំងក្បែរស្លាប់ - Shortness of Breathជំងឺហឺត - Asthmaជំងឺបេះដូង - Heart diseaseឈឺសន្លាក់ឆ្អឹង / ជំងឺរលាកសន្លាក់ - Rheumatism / arthritisឈឺចង្កេះ - Gastrointestinal Conditionsបញ្ហាក្រពះពោះវៀន - Back Problemsជំងឺរបេង - Tuberculosisជំងឺរលាកថ្លើម / ខាន់លឿង - Hepatitis/Jaundiceទឹកនោមផ្អែម - Diabetesបញ្ហាតម្រងនោម - Kidney Conditionជំងឺដុះដុំសាច់/ជំងឺមហារីក - Tumor/Cancerអត់មានបញ្ហាអ្វីទាំងអស់ - None of the Above
សូមប្រាប់យើងអំពីស្ថានភាពជំងឺដោយគូសសញ្ញានៅខាងលើ - (Explain any medical conditions you selected "YES" to above)
សម្រាប់តែស្ត្រី - Females Only
មករដូវទៀងទាត់អត់ - Irregular Periods*

ចាស - Yesអត់ - No
ធ្លាក់ឈាមខុសពីធម្មតា - Excessive Flow*

ចាស - Yesអត់ - No
តើអ្នកកំពុងមានផ្ទៃពោះដែរឬអត់ - Are you currently pregnant?*

ចាស - Yesអត់ - No
បើមានសូមប្រាប់យើងថ្ងៃណាមករដូវចុងក្រោយហើងថ្ងៃកូនរបស់អ្នកកើត - If YES, when is your LMP and EDD? Please comment below.
Immunizations
Tetanus*
Rubella/Mumps*
Hepatitis A*
Hepatitis B*
តើអ្នកធ្លាប់ផឹកស្រាដែរឬទេ? - Do you drink alcohol?*

ធ្លាប់ - Yesអត់ទេ - No
ខ្ញុំយល់ព្រមនឹងទទួលស្គាល់ប្រសិនបើខ្ញុំចូលរៀនសាលានេះនៅយ៉ាវ៉ាមបាត់ដំបង ខ្ញុំនឹងគោរពតាមគោលការណ៏សាលាដោយគ្មានការជក់បារីនិងគ្មានជាតិស្រវឹងឡើយ។ប្រសិនជាខ្ញុំមិនគោរពតាមគោលការណ៏សាលានោះសាលាមានសិទ្ធិបញ្ឈប់ហើយបញ្ជូនខ្ញុំត្រលប់ទៅផ្ទះវិញ - I agree and accept that if I attend this school in Ywam, Battambang, I will abide by the principles of non-smoking and non-alcoholic beverages.*

យល់ព្រម - agreeមិនយល់ព្រម - disagree
សព្វថ្ងៃនេះមានប្រើថ្នាំពេទ្យអ្វីអត់ - Are you currently taking any medications?*

បាទ - yesទេ - no
ប្រសិនបើអ្នកកំពុងប្រើថ្នាំណាមួយជាទៀងទាត់សូមប្រាប់ឈ្មោះថ្នាំនិងពន្យល់ពីស្ថានភាព - If you are using any type of medication regularly please name the medication and explain the condition
តើអ្នកមានពិការភាពរាងកាយឬស្ថានភាពសុខភាពដែលត្រូវការការយកចិត្តទុកដាក់ពិសេសទេ? - Do you have any physical handicaps or health condition which may require special attention?*

បាទ - yesទេ - no
មពន្យល់ពីស្ថានភាពបើសិនជាមាន - Please comment if you selected YES to the above.
តើអ្នកធ្លាប់បានព្យាបាលជំងឺអស្ថេរភាពផ្លូវចិត្តឬវិកលចរិកដែរឬទេ (ឧទាហរណ៏ ជំងឺបាក់ទឹកចិត្ត ថប់អារម្មណ៏ រវេុីលរវាយ) - Have you ever been treated for emotional or psychiatric instability (Depression, anxiety, schizophrenia, etc)?*

បាទ - yesទេ - no
មពន្យល់ពីស្ថានភាពបើសិនជាមាន - Please comment if you selected YES to the above.
តើអ្នកធ្លាប់ទទួលការវះកាត់ណាមួយក្នុងរយៈពេល 10 ឆ្នាំមុនដែរឬទេ? ប្រសិនជាមានសូមពន្យល់។ - Have you had any surgeries in the last 10 years? If so please explain.*
តើអ្នកប្រតិកម្មជាមួយថ្នាំពេទ្យណាដែរឬអត់? - Are you allergic to any medicines?*

មាន - yesអត់ - no
បើអ្នកឆ្លើយថាមានក្នុងប្រអប់ណាមួយខាងលើ សូមសរសេរពីប្រតិកម្មដែលកើតឡើងលើអ្នក? តើប្រតិកម្មនោះមានសភាពឆ្ងន់ប៉ុណ្ណា? តើអ្នកងាយប្រតិកម្មប៉ណ្ណា? នៅពេលញ៉ាំ? នៅពេលប៉ះ? នៅស្រូបក្លិន? - If you answered yes above, comment on what are your reactions? How serious are the reactions? How sensitive are you? Is it if you eat it? Touch it? Breath it? Etc.
តើអ្នកប្រតិកម្មជាមួយមុខម្ហូបណាដែរឬអត់? - Do you have any food allergies?*

មាន - yesអត់ - no
បើអ្នកឆ្លើយថាមានក្នុងប្រអប់ណាមួយខាងលើ សូមសរសេរពីប្រតិកម្មដែលកើតឡើងលើអ្នក? តើប្រតិកម្មនោះមានសភាពឆ្ងន់ប៉ុណ្ណា? តើអ្នកងាយប្រតិកម្មប៉ណ្ណា? នៅពេលញ៉ាំ? នៅពេលប៉ះ? នៅស្រូបក្លិន? - If you answered yes above, comment on what are your reactions? How serious are the reactions? How sensitive are you? Is it if you eat it? Touch it? Breath it? Etc.
តើអ្នកមានប្រតិកម្មអាឡែស៊ីអ្វីផ្សេងដែរឬទេ? - Do you have any other allergies?*

មាន - Yesអត់ - No
បើអ្នកឆ្លើយថាមានក្នុងប្រអប់ណាមួយខាងលើ សូមសរសេរពិពណ៌នាពីប្រតិកម្មដែលកើតឡើងលើអ្នក? តើប្រតិកម្មនោះមានសភាពឆ្ងន់ប៉ុណ្ណា? តើអ្នកងាយប្រតិកម្មប៉ណ្ណា? នៅពេលញ៉ាំ? នៅពេលប៉ះ? នៅស្រូបក្លិន? - If you answered yes above, comment on what are your reactions? How serious are the reactions? How sensitive are you? Is it if you eat it? Touch it? Breath it? Etc.
សូមពន្យល់ឬបញ្ជាក់បន្ថែមពីបញ្ហាសុខភាពផ្សេងៗដែលអ្នកមាន - Please explain or specify any other health related conditions
ខ្ញុំបញ្ជាក់ថាព័ត៌មានទាំងអស់នៅក្នុងពាក្យនេះគឺពេញលេញនិងត្រឹមត្រូវ - I certify that all the information in this application is complete and accurate.*

បាទ/ចាស - Yes
Date*

DayMonthYear
Date
Should be Empty: