Formulir Verifikasi Vaksin COVID-19
Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas 1 Tanjung Priok
Apakah usia anda diatas 12 tahun?
*
Please Select
Ya
Tidak
Kembali
Selanjutnya
Kewarganegaraan
*
Jenis Identitas
*
Please Select
NIK - KTP
No Passport
No Passport
*
NIK (No Induk Kependudukan)
*
16 Angka
Tanggal Lahir
*
-
Hari
-
Bulan
Tahun
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Nama Lengkap (Sesuai dengan KTP)
*
Nama Depan
Nama Belakang
Jenis Kelamin
*
LAKI - LAKI
PEREMPUAN
Alamat Lengkap
*
No HP (Pastikan aktif untuk menerima SMS)
*
maksimal 12 angka
Email
*
contoh@contoh.com
Kembali
Selanjutnya
Vaksin Ke-
*
1
2
Tanggal dan Jam
*
Jenis Vaksin
*
Please Select
Astra Zeneca
Kirim
Should be Empty: