CERTIFICAT MEDICAL /
MEDICAL REPORT
Nom du patient / Last name
Prénom / First name
Date de Naissance / Date of Birth
Taille / Height
Poids / Weight
Le patient a-t-il souffert de/été traité pour l'un des cas suivants au cours des 2 dernières années ? / Has the patient suffered from/been treated for any of the following cases in the past two years ?
Asthme / Asthma
Epilepsie / Epilepsy
Diabète / Diabetes
Allergies / Allergies
Troubles nerveux / Nervous illness
Dépression / Depression
Problèmes de drogue / Drug problems
Troubles alimentaires / Eating disorder
Les capacités physiques du patient sont-elles limitées ? / Are her/his physical abilities restricted in any way ?
Oui / Yes
Non / No
Le patient souffre-t-il de maladies chroniques ? / Does the patient have any chronic or recurring illness ?
Oui / Yes
Non / No
Le patient suit-il actuellement un traitement ? / Is the patient currently taking medication ?
Oui / Yes
Non / No
Le patient présente-t-il une contre-indication à la garde d'enfants ? / Does the patient show any contra-indication regarding looking after children ?
Oui / Yes
Non / No
Le patient présente-t-il une contre-indication à effectuer un séjour à l'étranger ? / Does the patient show any contra-indication regarding a stay abroad ?
Oui / Yes
Non / No
Si vous avez coché/répondu oui à l'un des éléments ci-dessus, veuillez apporter des précisions ? / If yes to any of the above, please give details
Veuillez évaluer l'état de santé général du patient :
Très bon/Excellent
Bon/Good
Satisfaisant/Fair
Mauvais/Poor
Nom et adresse du médecin / Doctor's name and address
Date/Date
Signature & cachet du médecin/Doctor's Signature & stamp
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