Asal Peserta (Khusus luar Jabodetabek :
Nama Lengkap
*
First Name
Last Name
Umur (Jangan diisi bila keberatan)
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
E-mail
*
No. HP - Whatsapp
-
Area Code
Phone Number
No. Lain - Kalau Ada
-
Area Code
Phone Number
Anda cenderung :
Senang menulis
Senang membaca
Suka menulis apa ?
Please Select
Seni
Kuliner
Cerita
Berita
Bebas
Tahu EOA Media dari?
Suka menulis?
Ya
Tidak
Piawai ambil gambar?
Ya
Tidak
Bisa sunting video?
Kurang
Ya
Butuh ditingkatkan
Senang beropini?
Ya
Tidak
Pernah jadi jurnalis?
Ya
Tidak
Apakah Anda suka baca sampai selesai?
Seringnya tidak
Selalu baca tuntas
Cukup judulnya saja
Terima kasih telah bersedia berkontribusi untuk EOA Media
Waktu pendaftaran
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
Submit
Should be Empty: