AUTOCERTIFICAZIONE ASSOREGATA 2021

AUTOCERTIFICAZIONE

PROTOCOLLO DI SICUREZZA EMERGENZA COVID-19
Il sottoscritto*

Nome Cognome
Imbarcato su*
Nome imbarcazione
Tessera FIV*
Numero di cellulare*

PrefissoNumero
E-mail*
Taglia T-Shirt
Club di appartenenza*

Circolo Velico La Spezia - 75Circolo della Vela ERIX - 76Club Nautico Marina di Carrara - 64L.N.I. Sez. La Spezia - 455Yacht Club Parma - 1613Società Sportiva F.C. Le Grazie - 89Circolo della Vela Marina di Massa - 67Club Nautico Foce Magra - 99Società Vela La Spezia - 74L.N.I. Sez. Lerici - 1144Sezione Velica M.M. La Spezia - 805Amarest S.S.D - 2279Altro
Se atleta minorenne indicare la persona esercente la responsabilità genitoriale sul minore la quale firmerà il presente modulo assumendosi tutte le responsabilità di quanto sottoscritto

Nome Cognome
E-mail persona esercente la responsabilità genitoriale sul minore
example@example.com
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000

D I C H I A R A :
Sono risultato COVID + (ovvero ho effettuato un tampone nasofaringeo per ricerca di RNA virale risultato positivo):*

SINO
D I C H I A R A :
- Di provvedere quotidianamente a misurare la temperatura corporea riscontrando che questa sia inferiore a 37,5° C
- Di essere a conoscenza dell'obbligo di rimanere nel proprio domicilio in presenza di febbre oltre i 37,5° C o altri sintomi influenzali
- Di essere a conoscenza del fatto che se dovessero insorgere sintomi influenzali o febbrile, occorre rientrare immediatamente al proprio domicilio, e non permanere all'interno dell'impianto sportivo
- Di non essere consapevole aver avuto contatti diretti con soggetti risultati positivo al COVID-19
- Di non aver effettuato viaggi da e per luoghi che hanno comportato un periodo di quarantena
- Di impegnarsi a rispettare tutte le disposizioni, in primis il distanziamento interpersonale, ed osservare le regole di igiene attraverso il lavaggio frequente delle mani e l'adozione di tutte quei comportamenti corretti dal punto di vista dell'igiene.
Per i pazienti che sono risultati COVID + (soggetti che hanno effettuato un tampone nasofaringeo per ricerca di RNA virale risultato positivo):

S I D I C H I A R A
- Di aver avuto una guarigione clinica ovvero 14 giorni di clinica silente;
- Di essere stato sottoposto ad accertamenti di non infettività mediante tampone nasofaringeo RNA
- Di aver informato di quanto sopra il medico curante e/o il medico che ha rilasciato il certificato di idoneità alla pratica sportiva.
INFORMAZIONI OPZIONALI (non obbligatorie)

sono in possesso del certificato rilasciato dalla Regione o dalla ASL che attesta l’avvenuta vaccinazione (ciclo completo) da non oltre sei mesisono in possesso del certificato rilasciato dalla ASL che attesta l’avvenuta guarigione da Covid-19 e/o di fine isolamento da non oltre sei mesiho effettuato un tampone con esito NEGATIVO eseguito da non oltre 48 ore
Eventuali altre comunicazioni
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679).*

SINO
Data

GiornoMeseAnno
DataOraMinuti
Il/La sottoscritto/a attesta sotto la propria responsabilità che tutto quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civile e penali di una falsa dichiarazione, anche e soprattutto in relazione al rischio di contagio durante l’attività svolta (art. 46 D.P.R. n. 445/2000).

Autorizza inoltre al trattamento dei dati sensibili relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg. EU 2016/679 e della normativa nazionale vigente.
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