AUTOCERTIFICAZIONE ASSOREGATA 2021

AUTOCERTIFICAZIONE

PROTOCOLLO DI SICUREZZA EMERGENZA COVID-19
Il sottoscritto*

Nome Cognome
Imbarcato su*
Nome imbarcazione
Tessera FIV*
Numero di cellulare*

PrefissoNumero
E-mail*
Taglia T-Shirt
Circolo Velico La Spezia - 75Circolo della Vela ERIX - 76Club Nautico Marina di Carrara - 64L.N.I. Sez. La Spezia - 455Yacht Club Parma - 1613Società Sportiva F.C. Le Grazie - 89Circolo della Vela Marina di Massa - 67Club Nautico Foce Magra - 99Società Vela La Spezia - 74L.N.I. Sez. Lerici - 1144Sezione Velica M.M. La Spezia - 805Amarest S.S.D - 2279Altro
Se atleta minorenne indicare la persona esercente la responsabilità genitoriale sul minore la quale firmerà il presente modulo assumendosi tutte le responsabilità di quanto sottoscritto

Nome Cognome
E-mail persona esercente la responsabilità genitoriale sul minore
example@example.com
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000

D I C H I A R A :
SINO
D I C H I A R A :
- Di provvedere quotidianamente a misurare la temperatura corporea riscontrando che questa sia inferiore a 37,5° C
- Di essere a conoscenza dell'obbligo di rimanere nel proprio domicilio in presenza di febbre oltre i 37,5° C o altri sintomi influenzali
- Di essere a conoscenza del fatto che se dovessero insorgere sintomi influenzali o febbrile, occorre rientrare immediatamente al proprio domicilio, e non permanere all'interno dell'impianto sportivo
- Di non essere consapevole aver avuto contatti diretti con soggetti risultati positivo al COVID-19
- Di non aver effettuato viaggi da e per luoghi che hanno comportato un periodo di quarantena
- Di impegnarsi a rispettare tutte le disposizioni, in primis il distanziamento interpersonale, ed osservare le regole di igiene attraverso il lavaggio frequente delle mani e l'adozione di tutte quei comportamenti corretti dal punto di vista dell'igiene.
Per i pazienti che sono risultati COVID + (soggetti che hanno effettuato un tampone nasofaringeo per ricerca di RNA virale risultato positivo):

S I D I C H I A R A
- Di aver avuto una guarigione clinica ovvero 14 giorni di clinica silente;
- Di essere stato sottoposto ad accertamenti di non infettività mediante tampone nasofaringeo RNA
- Di aver informato di quanto sopra il medico curante e/o il medico che ha rilasciato il certificato di idoneità alla pratica sportiva.
sono in possesso del certificato rilasciato dalla Regione o dalla ASL che attesta l’avvenuta vaccinazione (ciclo completo) da non oltre sei mesisono in possesso del certificato rilasciato dalla ASL che attesta l’avvenuta guarigione da Covid-19 e/o di fine isolamento da non oltre sei mesiho effettuato un tampone con esito NEGATIVO eseguito da non oltre 48 ore
Eventuali altre comunicazioni
SINO
Data

GiornoMeseAnno
DataOraMinuti
Il/La sottoscritto/a attesta sotto la propria responsabilità che tutto quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civile e penali di una falsa dichiarazione, anche e soprattutto in relazione al rischio di contagio durante l’attività svolta (art. 46 D.P.R. n. 445/2000).

Autorizza inoltre al trattamento dei dati sensibili relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg. EU 2016/679 e della normativa nazionale vigente.
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