Formulário para Triagem Neonatal

Formulário para Triagem Neonatal
Nome completo da mãe*
O bebê ficou ou está internado?*

SimNão
Se sim, qual foi a causa da internação?
O bebê recebeu Nutrição parenteral (NPP)/ Nutrição na veia?*

SimNãoNão sei
O bebê teve Icterícia (pele e olhos ficaram amarelados, tomou banho de luz) ?*

SimNãoNão sei
O bebê tomou medicamentos?*

SimNãoNão sei
Se o bebê tomou medicamentos, indique quais
A mãe tomou ou toma medicamentos?*

SimNãoNão sei
Se a mãe tomou medicamentos, indique quais
Como o bebê está se alimentando?*

Leite maternoFórmula (leite em pó)Outros
Caso tenha marcado as opções Fórmula ou Outros, escreva qual fórmula ou outro alimento
A mãe é vegetariana (não come carne)?*

SimNãoNão sei
A mãe tem deficiência de vitamina B12?*

SimNãoNão sei
Fez cirurgia bariátrica (cirurgia de redução do estômago)?*

SimNãoNão sei
Os pais são primos?*

SimNãoNão sei
O bebê tem apresentado baixos teores de acúcar no sangue (hipoglicemia)?*

SimNãoNão sei
Mãe é diabética ou teve diabetes gestacional?*

SimNãoNão sei
O bebê tem algum exame alterado?*

Não tem exames alteradosAmôniaLactatoOutrosNão sei
Caso outros exames tenham apresentado alteração, indique quais.
Nome completo da criança*
Data de Nascimento *

MêsDiaAno
Data
Nome completo do pediatra
Telefone do pediatra
Favor inserir um número de telefone válido.
E-mail do pediatra
exemplo@exemplo.com
Telefone da mãe / responsável*
Favor inserir um número de telefone válido.
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