Formulário para Triagem Neonatal
Nome completo da mãe
*
O bebê ficou ou está internado?
*
Sim
Não
Se sim, qual foi a causa da internação?
O bebê recebeu Nutrição parenteral (NPP)/ Nutrição na veia?
*
Sim
Não
Não sei
O bebê teve Icterícia (pele e olhos ficaram amarelados, tomou banho de luz) ?
*
Sim
Não
Não sei
O bebê tomou medicamentos?
*
Sim
Não
Não sei
Se o bebê tomou medicamentos, indique quais
A mãe tomou ou toma medicamentos?
*
Sim
Não
Não sei
Se a mãe tomou medicamentos, indique quais
Como o bebê está se alimentando?
*
Leite materno
Fórmula (leite em pó)
Outros
Caso tenha marcado as opções Fórmula ou Outros, escreva qual fórmula ou outro alimento
A mãe é vegetariana (não come carne)?
*
Sim
Não
Não sei
A mãe tem deficiência de vitamina B12?
*
Sim
Não
Não sei
Fez cirurgia bariátrica (cirurgia de redução do estômago)?
*
Sim
Não
Não sei
Os pais são primos?
*
Sim
Não
Não sei
O bebê tem apresentado baixos teores de acúcar no sangue (hipoglicemia)?
*
Sim
Não
Não sei
Mãe é diabética ou teve diabetes gestacional?
*
Sim
Não
Não sei
O bebê tem algum exame alterado?
*
Não tem exames alterados
Amônia
Lactato
Outros
Não sei
Caso outros exames tenham apresentado alteração, indique quais.
Nome completo da criança
*
Data de Nascimento
*
-
Mês
-
Dia
Ano
Data
Nome completo do pediatra
Telefone do pediatra
Favor inserir um número de telefone válido.
Format: (00) 00000-0000.
E-mail do pediatra
exemplo@exemplo.com
Telefone da mãe / responsável
*
Favor inserir um número de telefone válido.
Format: (00) 00000-0000.
Enviar
Should be Empty: