Formulário para Triagem Neonatal

Formulário para Triagem Neonatal
Nome completo da mãe *
O bebê ficou ou está internado? *

Sim Não
O bebê recebeu Nutrição parenteral (NPP)/ Nutrição na veia? *

Sim Não Não sei
O bebê teve Icterícia (pele e olhos ficaram amarelados, tomou banho de luz) ? *

Sim Não Não sei
O bebê tomou medicamentos? *

Sim Não Não sei
Se o bebê tomou medicamentos, indique quais
A mãe tomou ou toma medicamentos? *

Sim Não Não sei
Se a mãe tomou medicamentos, indique quais
Como o bebê está se alimentando? *

Leite materno Fórmula (leite em pó) Outros
Caso tenha marcado as opções Fórmula ou Outros, escreva qual fórmula ou outro alimento
A mãe é vegetariana (não come carne)? *

Sim Não Não sei
A mãe tem deficiência de vitamina B12? *

Sim Não Não sei
Fez cirurgia bariátrica (cirurgia de redução do estômago)? *

Sim Não Não sei
Os pais são primos? *

Sim Não Não sei
O bebê tem apresentado baixos teores de acúcar no sangue (hipoglicemia)? *

Sim Não Não sei
Mãe é diabética ou teve diabetes gestacional? *

Sim Não Não sei
O bebê tem algum exame alterado? *

Não tem exames alterados Amônia Lactato Outros Não sei
Caso outros exames tenham apresentado alteração, indique quais.
Nome completo da criança *
Nome completo do pediatra
Telefone do pediatra
Favor inserir um número de telefone válido.
E-mail do pediatra
exemplo@exemplo.com
Telefone da mãe / responsável *
Favor inserir um número de telefone válido.
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