Formulaire de réception de demande
Date de réception de la demande
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Month
-
Day
Year
Date
Membre(s) de l'équipe ayant réceptionné la demande
Dominique
Paul
Pascal
Rémy
Nom de l'institution
Nom du contact
Prénom
Nom
Email
exemple@exemple.be
Numéro de téléphone
-
Préfixe
Numéro
Fonction
Information quant à la demande
L'institution réalise-t-elle sa demande dans le cadre d'un projet ou d'une mission subsidiée par le secteur de la Promotion de la Santé
Oui
Non
Si OUI, sous quel statut ?
Services
Projets
Administration
Cabinet
Si NON, quel est le secteur d'appartenance à l'organisme qui effectue la demande ?
1. Aide à la Jeunesse (AMO, IPPJ, COE, SAIE…)
2. Jeunesse (Maisons de Jeunes, Organisations de Jeunesse, mouvements de jeunesse…)
3. Cohésion Sociale
4. Culturel (Bibliothèques publiques, Centres culturels…)
5. Éducation permanente
6. Éducation ( École des devoirs, Centres de documentation, Alphabétisation…)
7. Enseignement (Écoles, CEFA, PMS, PSE…)
8. Etudiants
9. Environnement et développement durable
10. Handicap (Service de logements supervisés, Centres de jour pour Adultes Handicapés, Entreprises de travail adapté…)
11. Justice ( Milieu carcéral, Maisons de justice, Service d’aide aux victimes…)
12. Logement (Housing first…)
13. Loisirs et sports (Centres de vacances, Clubs sportifs…)
14. Milieu scientifique (Universités, Recherche, Épidémiologie, Observatoires…)
15. Petite enfance et parentalité (ONE, Crèches, Maisons Vertes, Ligue des familles…)
16. Politique (Cabinets, service d’études des partis politiques)
17. Presse
18. Santé mentale (Services de santé mentale, SOS Suicide, centres de thérapies…)
19. Services de médecine préventive (Médecine du travail, Centres de dépistage Sida…)
20. Social (CPAS, ATD, Abris de nuit, Maisons de quartier, Restaurants sociaux, aide alimentaire…)
21. Socio-sanitaire (Planning familial, ONG, Médecins du Monde…)
22. Toxicomanie (service de prévention, centres de cure…)
23. Soins de santé (Hôpitaux, Associations de médecins, Services de soins à domicile, …)
24. Seniors (MRS, Résidence services, Service d’aide seniors, services Intergénérationnels…)
25. Mutuelles
26. Maisons médicales
27. Emploi et Insertion socio-professionnelle (missions locales, ateliers de formation par le travail, centres d’insertion socioprofessionnelles…)
28. Immigration et intégration (Aide aux migrants, Centres d’accueil de demandeurs d’asile…)
29. Association citoyenne (Ligue des Usagers des Soins de Santé, Plateforme belge pour la participation citoyenne…)
30. Autre
31. Ne Sais Pas
S'il s'agissait d'une simple demande d'information, l'encodage est terminé
Continuez jusqu'au bas de la page et cliquez sur "soumettre"
Territoire d'activité
Fédéral
FWB
Région BXL
Région Wallonne
Province
Supra-commune (plusieurs communes, arrondissement…)
Commune
Local
Institution
Autre
Ne Sais Pas
Objet(s) de la demande
Disposer de ressources (documents, outils pédagogiques, brochures, flyers…)
Disposer d’un avis extérieur (relecture d’une brochure, avis sur un outil pédagogique, …)
Recevoir un accompagnement et encadrement méthodologique du projet
Participation du service piliers à un groupe de travail
Réalisation d’une formation ou d’une action de sensibilisation
Avoir une production (rédaction d’un article, présentation dans un colloque, analyse de données, réalisation d’une campagne de communication…)
Mise en place d’un partenariat avec le service
Aide méthodologique ponctuelle (animation d’un atelier, conseils à la recherche documentaire, aide à l’introduction d’une demande de subsides…)
Soutien technique (diffusion d’une campagne, rédaction d’un PV…)
Rencontre d’interconnaissance
De quelle manière le service a-t-il répondu à la demande
Accompagnement d’un projet : accompagnement à l’élaboration et la mise en place d’un projet
Aide logistique : aide ponctuelle à un projet qui ne demande pas de compétences « spécifiques » (rédaction d’un PV, diffusion d’un événement organisé par un partenaire…)
Aide méthodologique : aide ponctuelle à un projet qui demande des compétences « spécifiques » (animation d’un atelier, aide concernant une demande de subsides…)
(Co)-auteur d’une production : rédaction d’un article, organisation d’une journée d’études.
Réalisation d'une formation
Mise en place d’ateliers de sensibilisation/d’ateliers de découvertes
Coordination/Animation d’une groupe de travail (rédaction PV, planification des réunions, préparation des OJ…)
Expertise : remise d’avis sur un « produit » à la demande du producteur (relecture rapport, avis sur une brochure, avis sur un article…)
Rencontre « intersectorielle » (présentation respectives des services en vue de faire connaissance)
Mise à disposition de ressources (outils pédagogiques, rapport de recherche, actes colloque, articles…)
Participation à un groupe de travail : comité d’accompagnement, concertation, CA, membre d’une cellule d’intervention …
Rencontre en vue d’éclaircir la demande
Réorientation du demandeur (voir question suivante)
Impossible de répondre à la demande ( indisponibilité, absence de données, échéances trop courtes, etc.)
Si la demande a été réorientée, précisez vers quel(s) destinataire(s)
Public bénéficiaire
Les relais
Les bénéficiaires ultimes
Les deux
Autres
Si les bénéficiaires sont visé·e·s, à quelle tranche d'âge appartiennent-iels principalement ?
Nourrissons (0-2 ans)
Petits enfants (2-5 ans)
Enfants (6-11 ans)
Adolescent·e·s (12-17 ans)
Jeunes (18-24 ans)
Adultes (25-64 ans)
Séniors (+ de 65 ans)
Tous âges (sans catégorie)
Temps de travail - Quel temps de travail a-t-il été consacré pour répondre à la demande ?
moins de 1h ETP
de 1h à ½ journée ETP
de ½ journée à 1 journée ETP
de plus d’1 journée à 2 journées ETP
de plus de 2 journées à 1 semaine ETP
de plus d’1 semaine à 1 mois ETP
plus d’1 mois ETP
Thématiques de la demande
Quels sont les thèmes sur lesquels porte la demande qu’ils s’agissent de comportements, de maladies et de santé, de mode d’intervention et/ou de statut (position sociale qui confère un statut particulier dans la société) ?
Il s’agit ici de partir des « thèmes » sur lesquels le demandeur veut travailler, pas des thèmes qui sont travaillés dans la réponse du service support à la demande. Plusieurs choix sont possibles.
Les comportements
Rows
Alimentation
Activité physique
Assuétudes (tabac, cannabis, alcool…)
Accidents et traumatismes (accidents domestiques, sécurité au travail, …)
Consommation en général
Violence (maltraitance, harcèlement, violence, délinquance…)
Suicide
Hygiène de vie (hygiène bucco-dentaire, sommeil, sport…)
Vie relationnelle, affective et sexuelle
Usages des nouvelles technologies
Les conduites à risque
Autres
Si autres, précisez
Les pathologies
Rows
Cancer
Diabète
IST
Maladies infectieuses hors IST/Sida (tuberculose, hépatite C, covid…)
Maladies cardiovasculaires
Maladies respiratoires
Sida
Santé globale (bien-être physique, mental et social)
Santé mentale (estime de soi, dépression, stress…)
Autres
Si autres, précisez
Modes d'intervention privilégiés
Rows
Médecine préventive
Réduction des risques
Citoyenneté
Environnement physique et santé (infrastructures, logement…)
Milieux de vie
Développement des compétences psychosociales
Inégalités de genre
Inégalités sociales de santé
Littératie en santé
Communication
Sensibilisation
Santé communautaire
Participation sociale
Intelligence collective
Interculturalité
Actions sur plusieurs déterminants de la santé
Autres :
Si autres, précisez
Statuts
Rows
Populations précarisées
Personnes handicapées (physique et mental)
Minorités sexuelles
Travailleur.euse.s du sexe
Personnes incarcérées
Populations migrantes
Personnes âgées
Autres populations fragilisées
Si autres, précisez
Êtes-vous un·e humain·e
*
Soumission
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