Informed Consent Form
untuk Perawatan Gigi selama Pandemi COVID-19
Name
First Name
Last Name
Saya memahami bahwa saat ini kita sedang dalam masa pandemik COVID-19 yang disebabkan oleh corona virus. Saya memahami bahwa corona virus dapat bertahan di dalam tubuh tanpa menunjukkan gejala namun tetap bersifat mudah menular.
Saya memahami bahwa prosedur perawatan gigi akan menggunakan semprotan air yang menyebabkan timbulnya partikel aerosol yang halus, dimana partikel ini dapat bertahan di udara dalam waktu beberapa jam.
Saya memahami bahwa corona virus dapat menyebar melalui partikel aerosol ini sehingga sayamenyatakan bahwa saya telah memahami resiko ini dan juga akan memberikan informasi yang sebenar-benarnya jika saya memiliki salah satu gejala di bawah ini:
Yes
No
Demam >38
° C
Batuk
Sakit Tenggorokan
Sulit Bernafas
Flu / Pilek
Lendir pada hidung
Dengan menanda tangani informed consent ini, saya menyatakan bahwa
1. Saya tidak memiliki salah satu gejala di atas dan juga tidak dalam kategori pasien beresiko tinggi yang meliputi diabetes, penyakit jantung, hipertensi, penyakit paru-paru, penyakit imunitas, keganasan, dan diatas usia 65 tahun.
2. Saya tidak berpergian ke luar negeri atau ke luar kota dalam waktu 14 hari terakhir.
3. Saya tidak berkontak dengan orang dalam pengawasan atau pasicn dalam pengawasan atau pasien positif COVID-19
4. Saya tidak akan menuntut klinik gigi atau dokter gigi jika suatu hari ternyata saya terpapar COVID-19.
Informasi yang saya nyatakan adalah sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas apa yang saya nyatakan.
Date
-
Month
-
Day
Year
Date
Signature
Submit
Should be Empty: