Invisalign - Clínica ICA

1

¿Cuál es tu nombre?* Este campo es obligatorio.

Escribe aquí tu nombre

2

{cualEs}, ¿alguna vez te has realizado un tratamiento dental?* Este campo es obligatorio.

SÍNO

3

¿Cuándo tienes pensado realizarte la intervención?* Este campo es obligatorio.

Solo busco información

Lo antes posible

En 1 mes

En 1 - 3 meses

En 3 - 6 meses

Dentro de más de 6 meses

4

¿Prefieres hacer la consulta virtual o presencial en la clínica?* Este campo es obligatorio.

Valoración online (mediante fotos)

Consulta presencial en la clínica

5

A continuación te pediremos que nos envíes cuatro tipos de fotos para que la Dra. Silvia Hernández haga una valoración online de tu caso. En algunas de ellas es necesario que se vean tus dientes.Trataremos las imágenes con privacidad.

6

Foto de frente con la boca abiertaSube aquí tu foto con la boca abierta

Arrastre y suelte archivos aquí

Seleccione archivos a cargar

Máximo tamaño de archivo: 10.6MB

7

Foto de frente con la mordida cerradaSube aquí tu foto con la mordida cerrada

Arrastre y suelte archivos aquí

Seleccione archivos a cargar

Máximo tamaño de archivo: 10.6MB

8

Foto de perfil derechoSube aquí tu foto de perfil derecho

Arrastre y suelte archivos aquí

Seleccione archivos a cargar

Máximo tamaño de archivo: 10.6MB

9

Foto de perfil izquierdoSube aquí tu foto de perfil izquierdo

Arrastre y suelte archivos aquí

Seleccione archivos a cargar

Máximo tamaño de archivo: 10.6MB

10

¿Cuál es tu email?* Este campo es obligatorio.

ejemplo@ejemplo.com

11

{cualEs}, por último, ¿cuál es tu número de teléfono?* Este campo es obligatorio.Solo lo usaremos para resolver las posibles dudas que tengas.

12

Términos y condiciones* Este campo es obligatorio.Selecciona la casilla de abajo para aceptar los términos. Trataremos toda tu información con privacidad.