Formulário Cotação Saúde

FORMULÁRIO DE COTAÇÃO

PLANO DE SAÚDE
VOCÊ JÁ POSSUI PLANO DE SAÚDE?*
QUAL MODELO DE CONTRATAÇÃO QUE VOCÊ DESEJA COTAR?*
QUAL MODELO DE CONTRATAÇÃO ATUAL QUE VOCÊ POSSUI?*
RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA*
CNPJ*
Format: 00.000.000/0000-00.
SEU NOME*
TELEFONE (DDD)*
Format: (00) 00000-0000.
SEU CARGO*
CPF*
Format: 000.000.000-00.
ENDEREÇO*

Endereço

Endereço (cont.)

CidadeEstado

CEP / Código Postal
E-MAIL*
COMO DESEJA SER CONTACTADO?
CARACTERÍSTICAS DO PLANO
QUAL TIPO DE PLANO DESEJA?*
QUAL TIPO DE PLANO?*
QUAL ABRANGÊNCIA?*
OPERADORA/SEGURADORA*
CATEGORIA*
Operadora/Categoria
TEMPO NO(S) PLANO(S)
DATA INÍCIO DO CONTRATO

DiaMêsAno
Data
VALOR TOTAL DA FATURA ATUAL
Compulsório (Nesta modalidade é obrigatório a contratação para todos os integrantes da empresa ou de um grupo especifico, como por exemplo todos os sócios)Livre Adesão (Nesta modalidade não é obrigatório a contratação para todos os integrantes da empresa, podendo aderir quem desejar)
POSSUI COOPARTICIPAÇÃO
DESEJA COOPARTICIPAÇÃO
POSSUI PRESTADOR DE SERVIÇO?
QUANTOS?*
BENEFICIÁRIOS
PARTICIPANTES DO PLANO?*
DESEJA INCLUIR DEPENDENTES?*
Caso não deseje incluir mais ninguém no Plano basta selecionar NÃO
NUMERO TOTAL DE VIDAS*
Insira aqui o numero de total de vidas que irão fazer parte do plano, indicando nas caixas abaixo o total por faixa etária
00 A 18
19 A 23
24 A 28
29 A 33
34 A 38
39 A 43
44 A 48
49 A 53
54 A 58
59 OU +
IDADES*
Especificar a idade de cada um dos beneficiários acima de 59 anos
DOCUMENTOS

Caso deseje agilizar nossa cotação, você pode fazer o upload dos documentos necessários ou que compõe o seu Plano
UPLOAD DE ARQUIVOS

Ex: Fatura Atual, Carteirinha dos Beneficiários, etc..
Cancelof
DEIXE AQUI SEUS COMENTÁRIOS
Caso tenha alguma particularidade que deseje nos informar
CONCORDO que os dados coletados através deste Formulário serão utilizados única e exclusivamente para consultoria prestada pela IR77, e serão armazenados e preservados por um período indeterminado, sendo registrados no sistema e podem ser anonimizados a qualquer momento, desde que solicitado. As solicitações e questionamentos acerca do tratamento e eliminação de seus dados deverão ser realizadas através do email contato@ir77.com.br
Should be Empty:

FORMULÁRIO DE COTAÇÃO

CARACTERÍSTICAS DO PLANO

BENEFICIÁRIOS

DOCUMENTOS