Screening
Sebagai Langkah SCREENING, mohon menjawab pertanyaan dibawah ini:
1. Dapat info Gerakan Tabung Oksigen Untuk Kemanusiaan dari mana?
*
2a. Nama Pasien
*
2b. Usia Pasien
*
2c. Alamat Pasien
*
Kota Pasien
*
Please Select
Palembang
Pekanbaru
Lampung
Jakarta
Bogor
Depok
Tangerang
Bekasi
Kerawang
Cipanas-Cianjur
Bandung
Cimahi
Cirebon
Semarang
Surakarta
Surabaya
Batu
Malang
Jombang
Jember
Tulungagung
Banyuwangi
Bali
Lombok
Ketapang
Palangkaraya
Balikpapan
Makassar
Luwu Timur
Palu
Gorontalo
Sumba
Atambua
Sorong
Jayapura
Merauke
Yogyakarta
Kelurahan, Kecamatan Pasien
*
2d. Nama Penjamin
*
2e. No. WA Penjamin
*
2f. Hubungan dengan Penjamin
*
Orang Tua
Teman
Istri / Suami
Anak
Lainnya
2g. Adakah anggota keluarga / orang lain dalam 1 rumah yg mengalami keluhan serupa atau positif COVID?
Please Select
Ya
Tidak
3. Jelaskan Gejala Pasien
Date
-
Day
-
Month
Year
Date
Hour Minutes
4. Berapakah saturasi oksigen pasien? (Dengan bantuan oksigen / tanpa bantuan oksigen)
*
5. Rapid Swab Antigen / PCR Swab terakhir kapan yg menyatakan hasil positif? bila kah CT value nya?
*
6.1. Obat Covid yang diminum?
*
Please Select
Ya
Tidak
6.2 Sudah berobat konsultasi ke dokter?
*
Please Select
Ya
Tidak
6.3 Sudah memiliki Tabung Oksigen di rumah saat ini
*
Please Select
Ya
Tidak
6.4 Apakah memiliki penyakit bawaan (penyakit jantung, dll)?
*
Masukkan foto pengukuran dengan Oxymeter
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Masukkan foto hasil PCR / Swab
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Terima kasih.
Regards, Team Relawan Gerakan Tabung Oksigen untuk Kemanusiaan.
Submit
Should be Empty: