Employment Information
Today's Date
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-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Nombre
*
Inicial Nombre
Apellido
*
Direccion
*
Departamento #
Ciudad
*
Estado
*
Código Postal
*
Número de Teléfono
*
Correo Electronico
Fecha de Nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Género
*
Hombre
Mujer
Numero de Seguro Social
*
Numero de Licensia/Identification
*
Origen Étnico?
*
Hispanic or Latino
Black or African American
Native Hawaiian or Pacific Islander
Asian
American Indian or Alaska Native
Caucasian or White
Otro
Escriba su Origen Étnico
Es Ciudadano Americano?
*
Yes
No
Si NO, tiene autorizacion para trabajar en U.S.?
*
Yes
No
A trabajado antes para esta empresa?
*
Yes
No
Si, Cuando?
Alguna vez hasido condenado por un delito grave?
*
Yes
No
Es usted un Veterano de los Estados Unidos?
*
Yes
No
Disclaimer and Signature
Yo certifico que mis respuestas son completamente verdaderas a mi saber y entender.
Firma:
*
Date of Signature
/
Month
/
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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