Pendataan Pemohon Obat/Vitamin Isoman Jawa Barat

Sampurasun wargi Jabar! Saat ini kami sudah memperbarui form permohonan obat/vitamin melalui website Pikobar.

Jika Anda membutuhkan obat ataupun konsultasi dengan dokter, silakan klik link berikut pikobar.jabarprov.go.id/consultation-request

Jika Anda membutuhkan vitamin, silakan klik link berikut pikobar.jabarprov.go.id/vitamin-request
Pendataan Pemohon Obat/Vitamin Isoman Jawa Barat

Sampurasun wargi Jabar! Saat ini kami sudah memperbarui form permohonan obat/vitamin melalui website Pikobar.Jika Anda membutuhkan obat ataupun konsultasi dengan dokter, silakan akses pikobar.jabarprov.go.id/consultation-requestJika Anda membutuhkan vitamin, silakan akses https://pikobar.jabarprov.go.id/vitamin-request
Sampurasun wargi Jabar! Saat ini kami sudah memperbarui form permohonan obat/vitamin melalui website Pikobar.

Jika Anda membutuhkan obat ataupun konsultasi dengan dokter, silakan klik link berikut pikobar.jabarprov.go.id/consultation-request

Jika Anda membutuhkan vitamin, silakan klik link berikut pikobar.jabarprov.go.id/vitamin-request
Pendataan Pemohon Vitamin Isoman Jawa Barat

Form pendataan pemohon ini digunakan warga untuk mengajukan kebutuhan obat/vitamin selama isolasi mandiri berdasarkan rekomendasi hasil dari tim Medis Telekonsultasi Isoman Pikobar. Dimohon warga mengisi dengan benar & sesuai kondisi sesungguhnya dilapangan untuk memudahkan petugas dalam mendistribusikan obat/vitamin langsung ke rumah warga. (Catatan: Mohon maaf Wargi Jabar, tidak semua permohonan dapat disetujui. Setiap permohonan yang masuk, akan diverifikasi terlebih dahulu dari sisi NIK, kelengkapan alamat, validitas hasil PCR/Antigen, dan area distribusi pengiriman hanya Jawa Barat)
Kategori
Sumber Permohonan
Nama Lengkap*
Diisi dengan nama lengkap sesuai KTP
Nomor telepon yang dapat dihubungi*
Diisi dengan nomor telepon yang terhubung WhatsApp
Nomor telepon lainnya yang dapat dihubungi
Diisi dengan nomor telepon yang terhubung WhatsApp
Email
Dapat diisi dengan email yang aktif (jika ada)
Pilih Kota Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan Desa Tempat Tinggal saat ini*
Alamat pengiriman tempat tinggal anda saat ini*
Diisi dengan alamat pengiriman berada di wilayah Provinsi Jawa Barat
RT*
RW*
Keterangan lain/ patokan jalan
Diisi keterangan tambahan untuk mempermudah pengiriman
NIK*
Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan, pastikan NIK yang diinputkan 16 digit
Foto KTP*

Digunakan untuk petugas memvalidasi identitas pemohon
Cancelof
Tanggal Lahir*

DayMonthYear
Digunakan untuk petugas mengecek umur pemohon untuk disesuaikan dengan jenis obat/vitamin yang akan diberikan
Tanggal hari ini

DayMonthYear
Date
Umur (tahun)
Tidak perlu diisi
Tanggal Pemeriksaan *

DayMonthYear
Diisi dengan tanggal dilakukan tes Covid-19
Tanggal Terkonfirmasi Positif*

DayMonthYear
Digunakan untuk petugas mengetahui jumlah dosis obat/vitamin yang akan diberikan
Dimana lokasi anda melakukan tes lab, silahkan pilih nama lab tempat anda melakukan pengetesan (Jika tidak ada, pilih Lainnya)*
Jika tidak ada dalam daftar tersebut, silahkan anda ketikkan nama lab pada bagian ini :*
Apakah anda sudah melaporkan pada RT/ RW/ Puskesmas terdekat?*

SudahBelum
Apakah sudah ada kontak RT/ RW/ Puskesmas/Satgas terdekat untuk mengecek tracing/kontak erat?*

SudahBelum
Jenis tes yang digunakan dalam pemeriksaan*
Jenis tes yang dipilih yakni tes yang digunakan dalam pemeriksaan Covid-19
Jika anda memilih Lainnya, maka tuliskan jenis tes yang dilakukan:*
Foto/File Hasil Test Terkonfirmasi Positif*

Digunakan untuk petugas memverifikasi hasil test terkonfirmasi positif
Cancelof

Pendataan Pemohon Obat/Vitamin Isoman Jawa Barat

Pendataan Pemohon Vitamin Isoman Jawa Barat

Silahkan tekan tombol Simpan untuk mengirimkan form inputan ini. Terima kasih sudah melakukan permohonan vitamin.