Aanmelding echtparenweekend

Vul dit formulier in om je op te geven voor het echtparenweekend. Wij behandelen jouw gegevens vertrouwelijk. In onze privacyverklaring kun je daar meer over lezen. De vragen met een * zijn verplicht.

We hebben de gegevens van jullie beiden nodig. Het is dus belangrijk dat jullie allebei dit formulier invullen. Dat kan door het formulier samen in te vullen en aan ons te versturen, of door allebei apart het formulier in te vullen. Vind je het prettiger om je antwoorden te versturen via mail? Dan mag dat natuurlijk ook.

Dit formulier is ingevuld door: *

Man Vrouw Man en vrouw samen

Op welke manier hebben jullie gehoord van dit weekend? *

via een hulpverlener via een vriend, kennis, familielid via een zoekmachine via Twitter of Facebook

Zijn jullie al eens eerder naar een echtparendag van Kostbaar Vaatwerk geweest? *

Nee Ja, één keer Ja, vaker dan één keer

Algemene gegevens

Jullie namen (voornaam is verplicht, achternaam mag, maar hoeft niet) *

Woonplaats/regio: *

Leeftijd man *

Leeftijd vrouw *

E-mail adres man *

Confirmation Email

E-mail adres vrouw *

Confirmation Email

Persoonlijke vragen

We willen graag van tevoren een indruk krijgen welke echtparen er komen, in welke fase van herstel jullie denken te zitten en wat jullie verwachtingen zijn. We willen jullie daarom vragen om onderstaande vragen te beantwoorden. Het is bij vraag 2 en 3 de bedoeling dat zowel de man als de vrouw een eigen antwoord geeft. Een reactie als 'idem' of 'zie beschrijving vrouw/man' is niet voldoende.

1. Is er gebroken met de verslaving? Welke hulp heb je daarvoor (gehad)? Welke onderliggende patronen zijn er bekend geworden?

Antwoord man: *

2. Hoe zou jij jullie relatie op dit moment beschrijven? Hoe was het, en hoe is het nu? Waar lopen jullie tegenaan?

Antwoord man: *

Antwoord vrouw: *

3. Wat is je verwachting van dit weekend? Wat hoop je mee te nemen? Waar zou je meer over willen weten? Waar zou je hulp bij willen? Welke concrete vragen heb je?

Antwoord man: *

Antwoord vrouw: *

4. Hebben jullie op dit moment hulpverlening of hebben jullie dat gehad? *

Ja, man heeft hulp Wij hebben gezamenlijke hulp Ja, man heeft hulp gehad Wij hebben gezamenlijke hulp gehad Ja, vrouw heeft hulp Wij hebben geen hulp, en zijn niet op zoek Ja, vrouw heeft hulp gehad Wij hebben (nog) geen hulp, maar zijn wel op zoek naar hulpverlening

Geef svp een korte beschrijving van de hulp die jullie hebben (gehad) of geef aan welke hulp jullie zoeken. *

5. Wil je nog iets anders kwijt? Heb je vragen, opmerkingen, ideeën of wil je dat we contact met je opnemen? Vermeld het dan hieronder. *

Type onderstaande tekst over. (Klik eventueel op de vernieuw-knop om een ander woord te zien) *

Heb je alles ingevuld? Klik dan op 'verzenden' om je aanmelding naar ons te versturen.

Aanmelding echtparenweekend 11 t/m 13 november 2022