COMPÉTITEURS / COMPETITORS
2021 FORMULAIRE D'INSCRIPTION - 2021 REGISTRATION FORM
Championnat / Championship
Classe(s) et Compétence(s) - Class and Expertise
Expert / Expert
National
Regional Québec
Regional
Ontario
Championat / Championship
Please Select
National
National & Régional QC
National & Régional ON
National & Régional QC & ON
Régional QC
Régional ON
Régional QC & ON
Frais / Fees
:
National
$ 1200
National & RSQ
$ 1200
National & OPRC
$ 1230
RSQ
$ 800
OPCR
$ 830
Affiliation
*
Please Select
Région Atlantique / Atlantic Region
Rallye Sport Québec
Rally Sport Ontario
Rally West
Rally Pacific Motorsport
Autre / Other
Si "Autre:, SVP préciser dans la section commentaires ci-dessous / If "Other", please specify in comments section
Classe / Seed
*
Please Select
6
5b
5a
4
3
2
1
Propriétaire / Entrant
Nom / Name
*
Club
Adresse / Address
*
Ex: 12-123 rue Main / 12-123 Main St.
Street Address Line 2
Ville / City
Province
Code Postale / Postal Code
Courriel / Email
*
exemple@example.com
Téléphone / Phone Number
*
Pilote / Pilot
Copier les informations du propriétaire ? Copy entrant information ?
Oui / Yes ?
Nom / Name
*
Adresse / Address
*
Ex: 12-123 rue Main / 12-123 Main St.
Street Address Line 2
Ville / City
Province
Code Postale / Postal Code
Courriel / Email
exemple@example.com
Téléphone / Phone Number
Permis de conduire / Driver's Licence
*
Province
*
N˚ de licence de rallye / Competition licence N˚
*
Co-Pilote / Co-Pilot
Copier les informations du propriétaire ? Copy entrant information ?
Oui / Yes ?
Nom / Name
*
Adresse / Address
Ex: 12-123 rue Main / 12-123 Main St.
Street Address Line 2
Ville / City
Province
Code Postale / Postal Code
Courriel / Email
exemple@example.com
Téléphone / Phone Number
Permis de conduire / Driver's Licence
*
Province
*
N˚ de licence de rallye / Competition licence N˚
*
Véhicule / Vehicle
Classe / Class
*
Open 4WD
Production 4WD
Open 2WD
Production 2WD
Manufacturier / Make
*
Modèle / Model
*
Année / Year
*
Couleur / Color
*
Immatriculation / Licence Plate
*
Province
*
Assurance / Insurance
*
# Police / Policy #
*
Autres informations / Other Information
Besoin d'hébergement ? / Need lodging ?
Mercredi soir / Wednesday Night
Jeudi soir / Thursday Night
Vendredi soir / Friday Night
Samedi soir / Saturday Night
Commentaires / Comments
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