Formulaire

Formulaire de demande de certificat d’hypnothérapeute certifié ou certifiée

Identification de l’apprenant ou de l’apprenante

Nom complet*

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Adresse

Adresse ligne 2

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Téléphone*

Déclaration

Vous devez répondre par l’affirmative à tous les points ci-dessous pour que votre demande soit traitée et acceptée.

J’ai suivi l’intégralité du programme d’hypnose thérapeutique; j’ai lu tous les fichiers composant les sessions de la formation en hypno-accompagnement ainsi que ceux de la formation Visualisation thérapeutique; et j’ai terminé l’ensemble des jeux-questionnaires, des activités pratiques et des entraînements.*

OuiNon

J’ai lu et imprimé, pour mes dossiers, le Code de conduite de l’hypno-accompagnant certifié ou de l’hypno-accompagnante certifiée et de l’hypnothérapeute certifié ou certifiée et j’ai déclaré mon engagement à le respecter en le signant.**

OuiNon

Je m’engage à mettre à la vue une copie non signée du Code de conduite de l’hypno-accompagnant certifié ou de l’hypnose-accompagnante certifiée et de l’hypnothérapeute certifié ou certifiée sur mon lieu de pratique et à rendre le document original disponible pour consultation.*

OuiNon

Je comprends et accepte que, en cas de manquement aux règles du Code, l’AHTQ peut me retirer l’autorisation d’utiliser le titre d’hypnothérapeute certifié ou certifiée de même que le titre hypno-accompagnant certifié ou d’hypno-accompagnante certifiée et annuler ma certification.*

OuiNon

Je comprends que seuls les titulaires d’un certificat en hypnose thérapeutique de l’AHTQ sont autorisés à utiliser le titre d’hypnothérapeute certifié ou d’hypnothérapeute certifiée.*

OuiNon

Je demande le certificat en hypnose thérapeutique de l’AHTQ. Par conséquent, j’atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts.*

OuiNon

Je confirme que la déclaration ci-dessus est exacte et complète.*

OuiNon