BORANG TEMUJANJI
Sesi temujanji akan dimaklumkan semula dalam masa lima hari bekerja. Jika ada sebarang pertanyaan sila hubungi admin 0162700017
Nama
*
No. Telefon
*
Bangsa
*
Please Select
Melayu
Cina
India
lain-lain
Umur
*
Daerah
*
Please Select
Johor Bahru
Muar
Batu Pahat
Segamat
Kota Tinggi
Kluang
Pontian
Kulai
Mersing
Tangkak
Jantina
*
Lelaki
Wanita
Adakah anda memiliki kad OKU?
*
Ya
Tidak
Jika anda memiliki kad OKU, sila tandakan kategorinya.
*
Pendengaran
Penglihatan
Fizikal
Pembelajaran
Pertuturan
Mental
Pelbagai
Tidak berkaitan
Taraf perkahwinan
*
Please Select
Bujang
Berkahwin
Balu / Duda
Bercerai
Status Kehadiran
*
Please Select
Individu
Bersama pasangan
Jenis sesi yang dipilih
*
Please Select
Semuka (hadir ke pejabat YPKDT berdekatan)
Online
Adakah anda pernah menghadiri sesi kaunseling di Yayasan Pembangunan Keluarga Darul Ta'zim?
*
Please Select
Ya
Tidak
Kategori Isu
*
Perkahwinan
Keluarga
Kesihatan Mental
Lain-lain isu
Sila tandakan isu-isu berkaitan di bawah (boleh ditandakan lebih daripada satu)
*
Penceraian
Seksualiti
Masalah kewangan
Penderaan emosi
Penderaan fizikal
Hubungan dengan orang ketiga
Campur tangan keluarga
Poligami
Pemilihan kerjaya
Trauma
Ketagihan penyalahgunaan bahan
Stress (Tekanan)
Anxiety (Kebimbangan)
Depression (Kemurungan)
Perkembangan Kendiri (Keyakinan Diri / Motivasi)
Konflik tempat kerja
Komunikasi
Interpersonal
Gangguan seksual
Pengabaian tanggungjawab
Lain-lain isu (sila nyatakan)
Ringkasan isu
*
Submit
Should be Empty: