แบบสอบถามเพื่อประเมินความเสี่ยงก่อนฉีดวัคซีนโควิดเข็มที่สาม (booster dose) ในบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข
ข้อมูลพื้นฐานของบุคลากร
ชื่อ/นามสกุล
ชื่อ
นามสกุล
อักษรย่อชื่อผู้ป่วย (Initials)
เพศ
หญิง
ชาย
อายุ (ปี)
เบอร์โทรศัพท์หรืออีเมล์ที่สามารถติดต่อได้
สถานที่ปฏิบัติงาน
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
สถานที่ปฏิบัติงานอื่น
สถานที่ปฏิบัติงานอื่น ได้แก่
เลขที่ประจำตัวผู้ป่วยโรงพยาบาลจุฬา (hospital number) ถ้ามี
โรคประจำตัว (ถ้ามี)
Rows
มี
ไม่มี
ไม่ทราบ
หอบหืด (asthma)
ลมพิษเรื้อรัง (chronic urticaria)
โรคภูมิต้านทานเนื้อเยื่อตัวเอง (autoimmune diseases)
โรคประจำตัว (ถ้ามี)
Rows
มี
ไม่มี
ไม่ทราบ
จมูกอักเสบเรื้อรังจากภูมิแพ้, แพ้อากาศ (allergic rhinitis)
หอบหืด (asthma)
ผิวหนังอักเสบเรื้อรังจากภูมิแพ้ (atopic dermatitis)
ลมพิษเรื้อรัง (chronic urticaria)
แพ้อาหาร (food allergy)
แพ้ยา (drug allergy)
โรคภูมิต้านทานเนื้อเยื่อตัวเอง (autoimmune diseases)
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immune deficiencies)
เบาหวาน (diabetes mellitus)
ความดันโลหิตสูง (hypertension)
ไขมันในเลือดสูง (hyperlipidemia)
ความผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ (thyroid disorders)
โรคมะเร็ง (malignancies)
โรคประจำตัวอื่น (ถ้ามี) ได้แก่
ระบุรายละเอียดของโรคประจำตัวที่มี
รายละเอียดของยาประจำตัวที่ใช้ (ถ้ามี)
ท่านเคยแพ้ยามาก่อนหรือไม่
เคย
ไม่เคย
ชนิดของยาที่เคยมีอาการแพ้ (ถ้ามี)
ถ้าท่านมีอาการแพ้ อาการดังกล่าวเริ่มเกิดขึ้นภายในเวลานานเท่าไรหลังได้รับยา
ภายใน 15 นาที หลังได้รับยา
เริ่มเกิดอาการ 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง หลังได้รับยา
เริ่มเกิดอาการระหว่าง 1 -4 ชั่วโมง หลังได้รับยา
เริ่มเกิดอาการระหว่าง 4 - 24 ชั่วโมง หลังได้รับยา
เริ่มเกิดอาการภายหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว หลังได้รับยา (เกินหนึ่งวัน)
จำระยะเวลาไม่ได้เลย
ลักษณะอาการที่เกิดขึ้นหลังจากการแพ้ยาดังกล่าว (ถ้ามี)
มีอาการคันทั้งตัว
ผิวหนังแดงทั้งตัวแต่ไม่มีผื่น
ผื่นลมพิษเป็นปื้นทั่วตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 1 ด้านล่าง)
มีอาการบวมของชั้นเยื่อบุใต้ผิวหนัง (ดูตัวอย่างรูปที่ 2 ด้านล่าง)
มีรอยไหม้บริเวณริมฝีปาก อวัยวะเพศ หรือตามลำตัว ใช้เวลาหลายวันจึงจะหาย (ดูตัวอย่างรูปที่ 3 ด้านล่าง)
ผิวหนังไหม้เกรียมเหมือนไฟไหม้หรือน้ำร้อนลวกทั้งตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 4 ด้านล่าง)
หน้าบวมแดง มีไข้ ผื่นแดงนูนทั้งตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 5 ด้านล่าง)
ผื่นที่ผิวหนังชนิดอื่นๆ
มีไข้สูง เจ็บปวดข้อหลายข้อ ใช้เวลาหลายวันกว่าจะหาย
ตับอักเสบ
หลอดเลือดอุดตัน
หอบเหนื่อยหายใจลำบาก
เสียงแหบ ไอ
หายใจมีเสียงหวีด ไอมาก
คลื่นไส้อาเจียน
ท้องเสีย
ความดันโลหิตต่ำหรือวัดไม่ได้
มีอาการหน้ามืด วิงเวียนศีรษะ บ้านหมุน
สลบ ไม่รู้สึกตัว
ชักเกร็ง
ต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือต้องปั๊มหัวใจ
ความผิดปกติอื่นๆที่เกิดขึ้นหลังได้รับยา โปรดอธิบายอาการหรือระบุชื่อโรคถ้าทราบ
รูปประกอบอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นหลังได้รับยาดังกล่าว (ถ้ามี)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
ท่านเคยแพ้วัคซีนชนิดอื่นมาก่อนหรือไม่
เคย
ไม่เคย
ชนิดของวัคซีนอื่นที่เคยมีอาการแพ้ (ถ้ามี)
ถ้าท่านมีอาการแพ้ อาการดังกล่าวเริ่มเกิดขึ้นภายในเวลานานเท่าไรหลังได้รับวัคซีนดังกล่าว
ภายใน 15 นาที หลังได้รับยา
เริ่มเกิดอาการ 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง หลังได้รับยา
เริ่มเกิดอาการระหว่าง 1 -4 ชั่วโมง หลังได้รับยา
เริ่มเกิดอาการระหว่าง 4 - 24 ชั่วโมง หลังได้รับยา
เริ่มเกิดอาการภายหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว หลังได้รับยา (เกินหนึ่งวัน)
จำระยะเวลาไม่ได้เลย
ลักษณะอาการที่เกิดขึ้นหลังจากการแพ้วัคซีนดังกล่าว (ถ้ามี)
มีอาการคันทั้งตัว
ผิวหนังแดงทั้งตัวแต่ไม่มีผื่น
ผื่นลมพิษเป็นปื้นทั่วตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 1 ด้านล่าง)
มีอาการบวมของชั้นเยื่อบุใต้ผิวหนัง (ดูตัวอย่างรูปที่ 2 ด้านล่าง)
มีรอยไหม้บริเวณริมฝีปาก อวัยวะเพศ หรือตามลำตัว ใช้เวลาหลายวันจึงจะหาย (ดูตัวอย่างรูปที่ 3 ด้านล่าง)
ผิวหนังไหม้เกรียมเหมือนไฟไหม้หรือน้ำร้อนลวกทั้งตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 4 ด้านล่าง)
หน้าบวมแดง มีไข้ ผื่นแดงนูนทั้งตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 5 ด้านล่าง)
ผื่นที่ผิวหนังชนิดอื่นๆ
มีไข้สูง เจ็บปวดข้อหลายข้อ ใช้เวลาหลายวันกว่าจะหาย
ตับอักเสบ
หลอดเลือดอุดตัน
หอบเหนื่อยหายใจลำบาก
เสียงแหบ ไอ
หายใจมีเสียงหวีด ไอมาก
คลื่นไส้อาเจียน
ท้องเสีย
ความดันโลหิตต่ำหรือวัดไม่ได้
มีอาการหน้ามืด วิงเวียนศีรษะ บ้านหมุน
สลบ ไม่รู้สึกตัว
ชักเกร็ง
ต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือต้องปั๊มหัวใจ
ความผิดปกติอื่นๆที่เกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีนดังกล่าว โปรดอธิบายอาการหรือระบุชื่อโรคถ้าทราบ
รูปประกอบอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีนดังกล่าว (ถ้ามี)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
ประวัติการได้รับวัคซีนโควิด
วันที่ได้รับวัคซีนโควิดครั้งแรก
-
Day
-
Month
Year
Date
ชนิดของวัคซีนโควิดที่ได้ครั้งแรก
Sinovac
AstraZeneca
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Sputnik V
Other
ชนิดของวัคซีนโควิดที่ได้ครั้งแรก
ซิโนแวค Sinovac
แอสตร้า AstraZeneca
ซิโนฟาร์ม Sinopharm
ท่านมีอาการแพ้หรือผิดปกติหลังได้วัคซีนโควิดครั้งแรกหรือไม่
ไม่มีอาการแพ้หรือผิดปกติ
มีอาการแพ้หรือผิดปกติ
ถ้าท่านมีอาการแพ้ อาการดังกล่าวเริ่มเกิดขึ้นภายในเวลานานเท่าไรหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งแรก
ภายใน 15 นาที หลังได้รับวัคซีน
เริ่มเกิดอาการ 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง หลังได้รับวัคซีน
เริ่มเกิดอาการระหว่าง 1 -4 ชั่วโมง หลังได้รับวัคซีน
เริ่มเกิดอาการระหว่าง 4 - 24 ชั่วโมง หลังได้รับวัคซีน
เริ่มเกิดอาการภายหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว หลังได้รับวัคซีน (เกินหนึ่งวัน)
จำระยะเวลาไม่ได้เลย
ความผิดปกติที่เกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งแรก (ถ้ามี)
มีอาการคันทั้งตัว
ผิวหนังแดงทั้งตัวแต่ไม่มีผื่น
ผื่นลมพิษเป็นปื้นทั่วตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 1 ด้านล่าง)
มีอาการบวมของชั้นเยื่อบุใต้ผิวหนัง (ดูตัวอย่างรูปที่ 2 ด้านล่าง)
มีรอยไหม้บริเวณริมฝีปาก อวัยวะเพศ หรือตามลำตัว ใช้เวลาหลายวันจึงจะหาย (ดูตัวอย่างรูปที่ 3 ด้านล่าง)
ผิวหนังไหม้เกรียมเหมือนไฟไหม้หรือน้ำร้อนลวกทั้งตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 4 ด้านล่าง)
หน้าบวมแดง มีไข้ ผื่นแดงนูนทั้งตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 5 ด้านล่าง)
ผื่นที่ผิวหนังชนิดอื่นๆ
มีไข้สูง เจ็บปวดข้อหลายข้อ ใช้เวลาหลายวันกว่าจะหาย
ตับอักเสบ
หลอดเลือดอุดตัน
หอบเหนื่อยหายใจลำบาก
เสียงแหบ ไอ
หายใจมีเสียงหวีด ไอมาก
คลื่นไส้อาเจียน
ท้องเสีย
ความดันโลหิตต่ำหรือวัดไม่ได้
มีอาการหน้ามืด วิงเวียนศีรษะ บ้านหมุน
สลบ ไม่รู้สึกตัว
ชักเกร็ง
ต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือต้องปั๊มหัวใจ
ความผิดปกติอื่นๆที่เกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งแรก โปรดอธิบายอาการหรือระบุชื่อโรคถ้าทราบ
รูปประกอบอาการผิดปกติหลังได้วัคซีนโควิดครั้งแรก (ถ้ามี)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
ระยะเวลาหลังได้รับวัคซีนครั้งแรกจนเกิดอาการเป็นชั่วโมง (onset in hours)
รายละเอียดการรักษาอาการหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งแรก
วันที่ได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สอง
-
Day
-
Month
Year
Date
ชนิดของวัคซีนโควิดที่ได้ครั้งที่สอง
ซิโนแวค Sinovac
แอสตร้า AstraZeneca
ซิโนฟาร์ม Sinopharm
ท่านมีอาการแพ้หรือผิดปกติหลังได้วัคซีนโควิดครั้งที่สองหรือไม่
ไม่มีอาการแพ้หรือผิดปกติ
มีอาการแพ้หรือผิดปกติ
ถ้าท่านมีอาการแพ้ อาการดังกล่าวเริ่มเกิดขึ้นภายในเวลานานเท่าไรหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สอง
ภายใน 15 นาที หลังได้รับวัคซีน
เริ่มเกิดอาการ 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง หลังได้รับวัคซีน
เริ่มเกิดอาการระหว่าง 1 -4 ชั่วโมง หลังได้รับวัคซีน
เริ่มเกิดอาการระหว่าง 4 - 24 ชั่วโมง หลังได้รับวัคซีน
เริ่มเกิดอาการภายหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว หลังได้รับวัคซีน (เกินหนึ่งวัน)
จำระยะเวลาไม่ได้เลย
ความผิดปกติที่เกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สอง (ถ้ามี)
มีอาการคันทั้งตัว
ผิวหนังแดงทั้งตัวแต่ไม่มีผื่น
ผื่นลมพิษเป็นปื้นทั่วตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 1 ด้านล่าง)
มีอาการบวมของชั้นเยื่อบุใต้ผิวหนัง (ดูตัวอย่างรูปที่ 2 ด้านล่าง)
มีรอยไหม้บริเวณริมฝีปาก อวัยวะเพศ หรือตามลำตัว ใช้เวลาหลายวันจึงจะหาย (ดูตัวอย่างรูปที่ 3 ด้านล่าง)
ผิวหนังไหม้เกรียมเหมือนไฟไหม้หรือน้ำร้อนลวกทั้งตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 4 ด้านล่าง)
หน้าบวมแดง มีไข้ ผื่นแดงนูนทั้งตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 5 ด้านล่าง)
ผื่นที่ผิวหนังชนิดอื่นๆ
มีไข้สูง เจ็บปวดข้อหลายข้อ ใช้เวลาหลายวันกว่าจะหาย
ตับอักเสบ
หลอดเลือดอุดตัน
หอบเหนื่อยหายใจลำบาก
เสียงแหบ ไอ
หายใจมีเสียงหวีด ไอมาก
คลื่นไส้อาเจียน
ท้องเสีย
ความดันโลหิตต่ำหรือวัดไม่ได้
มีอาการหน้ามืด วิงเวียนศีรษะ บ้านหมุน
สลบ ไม่รู้สึกตัว
ชักเกร็ง
ต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือต้องปั๊มหัวใจ
ความผิดปกติอื่นๆที่เกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สอง โปรดอธิบายอาการหรือระบุชื่อโรคถ้าทราบ
รูปประกอบอาการผิดปกติหลังได้วัคซีนโควิดครั้งที่สอง (ถ้ามี)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
รายละเอียดการรักษาอาการหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สอง
วันที่ได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สาม
-
Day
-
Month
Year
Date
ชนิดของวัคซีนโควิดที่ได้ครั้งที่สาม
Sinovac
AstraZeneca
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Sputnik V
Other
ท่านมีอาการแพ้หรือผิดปกติหลังได้วัคซีนโควิดครั้งที่สามหรือไม่
ไม่มีอาการแพ้หรือผิดปกติ
มีอาการแพ้หรือผิดปกติ
ถ้าท่านมีอาการแพ้ อาการดังกล่าวเริ่มเกิดขึ้นภายในเวลานานเท่าไรหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สาม
ภายใน 15 นาที หลังได้รับวัคซีน
เริ่มเกิดอาการ 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง หลังได้รับวัคซีน
เริ่มเกิดอาการระหว่าง 1 -4 ชั่วโมง หลังได้รับวัคซีน
เริ่มเกิดอาการระหว่าง 4 - 24 ชั่วโมง หลังได้รับวัคซีน
เริ่มเกิดอาการภายหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว หลังได้รับวัคซีน (เกินหนึ่งวัน)
จำระยะเวลาไม่ได้เลย
ความผิดปกติที่เกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สาม (ถ้ามี)
มีอาการคันทั้งตัว
ผิวหนังแดงทั้งตัวแต่ไม่มีผื่น
ผื่นลมพิษเป็นปื้นทั่วตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 1 ด้านล่าง)
มีอาการบวมของชั้นเยื่อบุใต้ผิวหนัง (ดูตัวอย่างรูปที่ 2 ด้านล่าง)
มีรอยไหม้บริเวณริมฝีปาก อวัยวะเพศ หรือตามลำตัว ใช้เวลาหลายวันจึงจะหาย (ดูตัวอย่างรูปที่ 3 ด้านล่าง)
ผิวหนังไหม้เกรียมเหมือนไฟไหม้หรือน้ำร้อนลวกทั้งตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 4 ด้านล่าง)
หน้าบวมแดง มีไข้ ผื่นแดงนูนทั้งตัว (ดูตัวอย่างรูปที่ 5 ด้านล่าง)
ผื่นที่ผิวหนังชนิดอื่นๆ
มีไข้สูง เจ็บปวดข้อหลายข้อ ใช้เวลาหลายวันกว่าจะหาย
ตับอักเสบ
หลอดเลือดอุดตัน
หอบเหนื่อยหายใจลำบาก
เสียงแหบ ไอ
หายใจมีเสียงหวีด ไอมาก
คลื่นไส้อาเจียน
ท้องเสีย
ความดันโลหิตต่ำหรือวัดไม่ได้
มีอาการหน้ามืด วิงเวียนศีรษะ บ้านหมุน
สลบ ไม่รู้สึกตัว
ชักเกร็ง
ต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือต้องปั๊มหัวใจ
ความผิดปกติอื่นๆที่เกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สาม โปรดอธิบายอาการหรือระบุชื่อโรคถ้าทราบ
รูปประกอบอาการผิดปกติหลังได้วัคซีนโควิดครั้งที่สาม (ถ้ามี)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
ระยะเวลาหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สามจนเกิดอาการเป็นชั่วโมง (onset in hours)
รายละเอียดการรักษาอาการหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สาม
ผลการทดสอบการแพ้วัคซีนโควิด
วันที่รับการทดสอบการแพ้วัคซีนโควิด
-
Day
-
Month
Year
Date
วัคซีนโควิดที่ทำการทดสอบชนิดที่หนึ่ง
Sinovac
AstraZeneca
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Sputnik V
Other
ผลการทดสอบผิวหนังด้วยวัคซีนโควิดชนิดที่หนึ่ง
เป็นลบ
เป็นบวกด้วย skin prick test
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:10
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:100
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1000
ผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการด้วยวัคซีนโควิดชนิดที่หนึ่ง
เป็นลบ
เป็นบวก
วัคซีนโควิดที่ทำการทดสอบชนิดที่สอง
Sinovac
AstraZeneca
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Sputnik V
Other
ผลการทดสอบผิวหนังด้วยวัคซีนโควิดชนิดที่สอง
เป็นลบ
เป็นบวกด้วย skin prick test
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:10
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:100
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1000
ผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการด้วยวัคซีนโควิดชนิดที่สอง
เป็นลบ
เป็นบวก
วัคซีนโควิดที่ทำการทดสอบชนิดที่สาม
Sinovac
AstraZeneca
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Sputnik V
Other
ผลการทดสอบผิวหนังด้วยวัคซีนโควิดชนิดที่สาม
เป็นลบ
เป็นบวกด้วย skin prick test
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:10
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:100
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1000
ผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการด้วยวัคซีนโควิดชนิดที่สาม
เป็นลบ
เป็นบวก
สารอื่นที่ทำการทดสอบ
Latex
Polysorbate 20
Polysorbate 80
PEG 2000
PEG 3350
PEG 4000
PEG 8000
PEG 20000
Other
ผลการทดสอบผิวหนังด้วยสารอื่นที่ทำการทดสอบ
เป็นลบ
เป็นบวก
ผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการด้วยสารอื่น
เป็นลบ
เป็นบวก
รายละเอียดของผลการทดสอบด้วยสารอื่น
ผลการทดสอบผิวหนังด้วย spike peptides
เป็นลบ
เป็นบวกด้วย skin prick test
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:100
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1000
ผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการด้วย spike peptides
เป็นลบ
เป็นบวก
รูปประกอบผลการทดสอบผิวหนัง
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
รูปประกอบผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการ
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
รายละเอียดอื่นๆที่ต้องการให้ข้อมูลเพิ่มเติม
รูปที่ 1 ตัวอย่างผื่นลมพิษทั้งตัว
รูปที่ 2 ตัวอย่างอาการบวมของชั้นเยื่อบุใต้ผิวหนัง (angioedema)
รูปที่ 3 ตัวอย่างรอยไหม้บริเวณริมฝีปาก อวัยวะเพศ หรือตามลำตัว (fixed drug eruption)
รูปที่ 4 ตัวอย่างผิวหนังไหม้เกรียมเหมือนไฟไหม้หรือน้ำร้อนลวกทั้งตัว (SJS/TEN)
รูปที่ 5 ตัวอย่างหน้าบวมแดง มีไข้ ผื่นแดงนูนทั้งตัว (DRESS)
Submit
Should be Empty: