Reporte Voluntario de Peligros
Departamento de SMS
Datos Generales del Reporte
Fecha Del Reporte
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hora min
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¿Anónimo?
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Sí
No
Nombre
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ejemplo@ejemplo.com
Celular
Puesto
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Please Select
Alumno
Instructor
Personal de Mantenimiento
Personal Administrativo
Personal General
Piloto Rentador
Detalles del Evento o Condiciones Insegura
Fecha Del Evento/ Peligro
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Day
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Month
Year
Fecha
hora min
AM
PM
AM/PM Option
Ubicación del Evento / Peligro
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(Ejemplo: Hangar. Plataforma, Pista, Salón de Clase, etc )
Tipo de Evento
*
Incidentes relacionado con aeronaves
Condiciones insegura en infraestructura
Falla de equipo o Sistema
Error humano
Amenaza externa (Condiciones Meteorológicas, Interferencias)
Otro (especifique abajo)
Descripción de Evento o Condiciones Inseguras
*
Personas Involucradas
(Este campo es necesario solo si desea proporcionar esta información)
a) Nombre(s):
b) Cargo(s) o Rol(s):
c) Relacionales con el Evento:
Consecuencias Observadas
(seleccione todas las que correspondan)
Seleccióne las consecuencias observadas
*
Ninguna.
Danos materiales menores.
Danos materiales significativos.
Heridas leves.
Heridas graves.
Perdidas de vida.
Otro (especifique abajo)
Acciones Inmediatas Realizadas
(Describa cualquier medida tomada para controlar la situación o mitigar los riesgos).
*
Opinion del Reportante
¿Qué cree que pudo haber causado el evento o condición insegura? ¿Qué acciones sugiere para prevenir futuros incidentes similares?
*
Información Adicional (Opcional)
Adjuntar fotos, diagramas o cualquier material relevante, si aplica.
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