Reporte de Incidente/Accidente
Departamento de SMS FORMA HOR-SMS-001
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Sí
No
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Correo Electronico
ejemplo@ejemplo.com
Identificación / Numero de Licencia
Puesto
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Alumno
Instructor
Personal de Mantenimiento
Personal Administrativo
Personal General
Piloto Rentador
Otro
Fecha del Evento
*
-
Month
-
Day
Year
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Hora del Evento
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Hour Minutes
AM
PM
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Ubicación
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1. Capitán:
2. Primer Oficial (Co-piloto):
3. Otros Miembros:
4. Numero de Vuelo:
5. Tipo de Accidente:
6. Numero de Registro (Matricula):
7. Numero de Tripulantes a Bordo:
8. Numero de Pasajeros:
9. Fecha:
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
10. Altitud (Nivel de Vuelo):
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11. Velocidad KIAS/# MACH:
12. Combustible a Bordo (GAL):
13. Peso del Avión (Lbs):
14. Referencia en la Bitácora / Item #
15. Fase Operacional:
Please Select
DESCONOZCO
RAMPA#
PUERTA#
RETRO EMPUJE
ENCENDIDO CARRETEO SALIENDO
DESPEGUE
ASCENSO
CRUCERO
DESCENSO
PATRON DE ESPERA
APROXIMACIÓN
APROXIMACIÓN FINAL
CIRCULANDO
IDA LA AIRE
ATERRIZAJE
CARRETEO ENTRANDO
OTRO
Fase Operacional (Info Adicional)
16. Consecuencias Operacionales:
Please Select
DESCONOZCO
RETORNO A RAMPA
DESPEGUE ABORTADO
EVACUACION
DESVIACIÓN
ATERRIZAJE NO INTINERADO
APAGADO DE MOTOR EN VUELO
ATERRIZAJE DE EMERGENCIA
VUELO FERRY
VUELO DE PRUEBA
OTRO
Consecuencia Operacional (Info Adicional)
17. Condiciones Meteorológicas:
IMC
VMC
18. Clima (Incluir, Techo, Temperatura, QNH):
19. Clima Significativo:
DESCONOZCO
LIGERO
MODERADO
SEVERO
LLUVIA
NEBLINA
NIEVE
HIELO
TURBULENCIA
WINDSHEAR
OTRO
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20. Numero de Pista:
21. Condiciones de Pista:
DESCONOZCO
SECA
HUMEDA
NIEVE
HIELO
CHARCOS
CONTAMINACION
RESBALADIZA
22. Configuración del Avión:
Rows
ON
OFF
DESCONOZCO
PILOTO AUTO.
¿SET DE POTENCIA?
¿SET DE FLAPS?
Rows
Desconozco (No Aplica)
0
10
15
20
30
45
Set de Flaps
¿SET DE SLATS?
¿SET DE SPOILERS?
23. CUASICOLISION/ATC - TCAS RA
ALERTA TCAS
Rows
RA
TA
NINGUNA
TIPO DE ALERTA
Tipo de RA:
Acción evasiva tomada:
Rows
Si
No
DESCONOZCO
Acción evasiva tomada
Desviación vertical (ft) :
Reportado al ATC:
Rows
Si
No
Desconozco
¿Fue reportado a la dependencia correspondiente?
Frecuencia :
Instrucciones de ATC:
24. Estela Turbulenta:
Rows
Arriba
Debajo
Centrado
Glideslope
DESVIACIÓN:
Rows
Izquierda
Derecha
Centrado
Localizador
Condición en Cabeceo (Pitch)
Condición en Alabeo (Banqueo) (Roll)
Condicion en Guiñeo (Yaw)
DESVIACIÓN:
DESVIACIÓN:
Tipo de Alerta
Rows
¨Buffet¨
¨Stick Shaker¨
Desconozco
Alerta:
¿Causa Posible?:
25. Periodo Impacto con Aves
Rows
Amanecer (5am-7am)
Día (7am-12pm)
Tarde (12pm-5pm)
Anochecer (5pm-7pm)
Noche (7pm-12am)
Desconozco
Periodo
Cantidad Aproximada Aves Vistas:
Rows
1
2-10
11-100
Mas de 101
N/A (No Aplica)
Aves vistas
Cantidad Aves impactadas:
Rows
1
2-10
11-100
Mas de 101
N/A (No Aplica)
Aves impactadas
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26. Descripción del Evento - (Si es necesario adjuntar diagramas y fotos)
*
Adjuntar Diagramas y/o Fotos:
Buscar archivos
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of
NIVEL DEL PELIGRO:
Rows
MAYOR
INDICENTE
ACCIDENTE
Nivel
27. Acciones tomadas / Recomendaciones
*
28. Área Involucrada
*
PILOTOS
TRIPULANTES DE CABINA
OPERACIONES
DESPACHO
A.T.C
PASAJEROS
RAMPA
MANTENIMIENTO
ABASTECIMIENTO
EQUIPO DE TIERRA
SERVICIO DE COMBUSTIBLE
CARGA
SEGURIDAD
Other
29. Severidad
BAJA
MEDIA
ALTA
FRECUENCIA :
RARO
FRECUENTE
SIEMPRE
30. Accidente Potencial
Posibles Lesiones y/o Daños a la Aeronave
Posibles Fatalidades / Lesiones serias
Accidentes Catastrófico
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