• CUESTIONARIO “MANTÉNGASE SALUDABLE” (12-17)

  • Fecha de Nacimiento*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sexo*
  • Fecha*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Parentesco con el niño*

  • El equipo médico de su niño y usted pueden colaborar para tener una buena
    salud. Por favor conteste estas preguntas lo mejor que pueda. Si no sabe la
    respuesta o no desea contestar, puede marcar “omita”. Puede hablar con su
    proveedor de salud acerca de cualquier pregunta. Sus respuestas serán
    confidenciales y serán parte de su expediente médico.

  • Ejemplo de una pregunta y respuesta: ¿Practicas deportes?*

  • Tú:

  • ¿Vives con tu familia?
  • ¿Vas a la escuela?
  • ¿Recibe atención médica de alguna persona aparte de un médico, como un curandero, un yerbatero, u otros?*
  • ¿Va al dentista por lo menos una vez al año?*
  • ¿Tomas leche o yogur por lo menos 3 veces al día?*
  • ¿Comes frutas y verduras todos los dias?*
  • ¿Intentas reducir la cantidad de alimentos fritos o comidas rápidas que comes?*
  • ¿Haces ejercicio, o practicas un deporte activo 5 días a la semana?*
  • ¿Crees que necesitas perder o aumentar de peso?*
  • ¿Te sientes a menudo triste, deprimido o desesperado?*
  • ¿Usas el cinturón de seguridad siempre que vas en carro?*
  • ¿Usas un casco protector siempre que andas en bicicletao en patineta?*
  • ¿Pasas tiempo en una casa donde hay una pistola?*
  • ¿Pasas tiempo en una casa donde alguien fuma?*
  • ¿Pasas tiempo al aire libre sin usar loción, sombrero o camisapara protegerse contra el sol?*

  • Alguna Vez

  • ¿Has fumado alguna vez cigarrillos o puros, o masticado tabaco?*
  • ¿Has tomado alguna vez alcohol como cerveza, vino, wine coolers o licor?*
  • ¿Has manejado un carro después de haber tomado bebidasalcohólicas, o estuviste en uno manejado por alguien que haestado tomando?*
  • ¿Has usado drogas como la marihuana, cocaína, crack, crank?*
  • ¿Has tenido relaciones sexuales? (Si la respuesta es sí, continúa con las siguientes preguntas. Si la respuesta es no,Pasa a la pregunta 26:)*
  • ¿Crees que tú podrías, o que tu pareja podría, estar embarazada?*
  • ¿Has tenido relaciones sexuales en el último año, sin usar algúnmétodo anticonceptivo?*
  • ¿Crees que tú podrías, o que tu pareja, podría tener unaenfermedad transmitida sexualmente?*
  • ¿En el último año, tú o tu pareja han tenido relaciones sexualescon otras personas?*
  • ¿La última vez que tuvieron relaciones sexuales, ¿usaste uncondón con tu pareja?*
  • ¿Te han forzado, o presionado, a tener relaciones sexuales?*
  • ¿Te han golpeado, abofeteado, pateado o lastimado físicamente?*
  • ¿Has llevado contigo una pistola, cuchillo, macana u otra arma?*
  • ¿Tienes alguna pregunta o preocupación relacionada contu salud?*

  • Declaración sobre la Privacidad


    La Ley de Prácticas sobre la Información (Information Practices Act) de 1977 (Código Civil de California 1798) y la Ley Federal sobre la Privacidad (5 USC 552a, Subdivisión E (3)) exigen que se proporcione este aviso al solicitar información personal de los individuos. Su proveedor de atención médica, su plan médico y el Departamento de Servicios de Salud solicitan la información en este cuestionario, con el fin de proporcionar servicios de educación sobre la salud. El proporcionar esta información es opcional para el paciente. El no proporcionar la información solicitada no ocasionará ninguna consecuencia negativa al paciente. La información que aparece en este cuestionario se mantendrá en el expediente médico del paciente, y se protege legalmente de la misma forma que cualquier otra información que se mantiene en el expediente médico del paciente. Las leyes y los reglamentos estatales, incluyendo los requisitos de reporte y protección de la confidencialidad del paciente son pertinentes a toda la información indicada en este cuestionario. Dentro de los límites de estas leyes y reglamentos, cierta información anotada en este cuestionario puede transferirse a las dependencias reglamentarias gubernamentales locales y estatales, a los planes con los que se tiene contrato y a los proveedores de atención médica.

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