Formulir Permintaan Isoman COVID-19

Formulir Permintaan Isoman COVID-19
I. Data Pasien
NomorKTP*
Nama Lengkap*
Jenis Kelamin*

Laki-lakiPerempuan
Tanggal Lahir*

BulanHariTahun
Tanggal
Golongan Darah*
Nomor HP*
Email*
contoh@contoh.com
Alamat*

Nama Jalan

Nama Jalan Baris ke-2

Kabupaten / KotaProvinsi

Kode Pos
Agama*
Pekerjaan*
Fakultas/Prodi*
II. Data Keluarga
Keluarga yang bisa dihubungi*
Hubungan dengan Pasien*
Nomor Telepon*
III. Data Terkait Kesehatan
Sebutkan Posisi Anda saat ini*

RumahTempat KostLainnya
Tanggal ketika gejala pertama kali muncul?*

BulanHariTahun
Tanggal
Apa gejala yang Anda alami saat ini?*

DemamLesu (Keletihan)KegelisahanBatuk KeringSakit Badan (Pegal-pegal)Hidung TersumbatPilekKehilangan PenciumanDiareKehilangan Selera MakanSesak NafasTidak ada gejala
Apakah Anda memiliki salah satu kondisi di bawah ini:*

AsmaDiabetesHipertensiMasalah JantungKelainan ImunHamilMasalah HatiMasalah GinjalPenyakit Pernafasan KronisOther
Sebutkan saturasi oksigen Anda (jika ada)
Apa tes yang sudah anda lakukan untuk konfirmasi COVID-19?*

PCRAntigen
Apa hasil tes PCR/Antigen COVID-19?*

PositifNegatif
Upload hasil Tes PCR/Antigen COVID-19 (JPEG/PDF)*

Cancelof
IV. Persetujuan
Saya bersedia mengikuti tata tertib Pasien apabila diterima mengikuti Isolasi Mandiri di Asrama TB5 Kampus ITB jatinangor dan saya siap menjalankan Hak dan kewajiban saya sebagai Pasien Isoman dengan penuh rasa tanggung jawab.
Tanda Tangan Pasien

Clear
Tanggal Penandatanganan*

BulanHariTahun
Tanggal
Should be Empty:

I. Data Pasien