PROPOSTA DE FILIAÇÃO A ASSOCIAÇÃO FORTALEZA AZUL 2021

PROPOSTA DE FILIAÇÃO A ASSOCIAÇÃO FORTALEZA AZUL 2021
Dados do Responsável
Nome Completo

NomeSobrenome
Grau de parentesco
Data de nascimento do responsável

MêsDiaAno
Data
Profissão do responsável
CPF do responsável
RG do responsável
Telefone com DDD
Favor inserir um número de telefone válido.
E-mail
exemplo@exemplo.com
Autorizo o uso de imagens e fotos dos eventos da Associação Fortaleza Azul, sem finalidade comercial

SimNão
Dados da Pessoa Autista
Nome completo

NomeSobrenome
Data de nascimento

MêsDiaAno
Data
CPF
RG
ESTUDA EM ESCOLA REGULAR?

SimNão
SE SIM, PÚBLICA OU PRIVADA?

públicaprivada
POSSUI PLANO DE SAÚDE?

SimNão
SE SIM, QUAL?
FAZ ALGUMA TERAPIA? SE SIM, ONDE E QUAIS?
RECEBE ALGUM BENEFICIO ( BCP, LOAQS , CAD ÚNICO)?
POSSUI IRMÃOS FORA DO ESPECTRO?

SimNão
ENVIO DE DOCUMENTOS
Para confirmar sua filiação envie os documentos abaixo para o e-mail: financeirofortalezaazul@gmail.com

1.Laudo
2.Certidão de nascimento
3.CPF e RG do responsável
4. Comprovante de endereço
5. Comprovante da primeira contribuição no valor de 40,00

Banco: Caixa Econômica Federal
AG 4420
CC 459-5
OP 003
CNPJ 22.935.619/0001-20

associacaofortalezaazul@gmail.com (PIX)
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Dados do Responsável