1 CONSULTA Dra. Miriam Matsui
Para entendermos melhor o que te motiva em um tratamento odontológico idealizamos essa pesquisa. Os dados contidos nela servirão para nós melhorarmos a sua experiência durante todo o tratamento. ✨
Nome Completo
Data de nascimento
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Dia
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Mês
Ano
Data
E-mail
exemplo@exemplo.com
O que te motivou a agendar uma consulta?
Urgência: Dor / Incômodo / fratura de dente
Saúde Bucal: Avaliação e manutenção preventiva
Estética: Melhorar a aparência do meu sorriso
Tratamento Ortodôntico
Reabilitação Oral: Prótese e/ou implante
Other
Qual a sua profissão?
O que mais te incomoda no seu sorriso? (Assinale quantas opções forem necessárias)
Insatisfação pessoal
Dificuldade na mastigação
Vergonha de sorrir
Dificuldade em falar/ pronunciar algumas palavras
Other
Você lida com público?
Sim
Não
Na sua profissão, o quanto você julga importante a sua aparência? Classifique de 0 a 10, no qual 0 é insignificante e 10 é extremamente importante.
O quanto isso interfere em como você se sente? Classifique de 0 a 10, no qual 0 interfere em absolutamente nada e 10 interfere muito.
Na sua rotina, quanto tempo você se dedica para cuidados com a sua saúde? Classifique de 0 a 10, no qual 0 é dedicação nula e 10 é dedicação máxima.
Você já realizou algum tratamento odontológico anteriormente?
O que você considera importante em um tratamento odontológico? (assinale quantas opções quiser)
Ser estético
Saber como ficará meu sorriso no final do tratamento (previsibilidade)
Quanto tempo levará o tratamento
Ser prático
Rapidez no tratamento
Estabilidade de tratamento
Não sentir dor
Fácil higienização
Por onde você nos conheceu?
Facebook ou Instagram
Através de um profissional da saúde
Através de um amigo
O que você espera do tratamento?
Gostaria de deixar alguma observação ou desejo?
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