Registración para nuevos miembros

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Fecha de nacimiento*
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Numero de telefono/Celular*
Correo electrónico*
¿Qué miembro de su familia o amigos ha sido o fue diagnosticado con cáncer?*

YoEsposo(a)/ Compañero(a)Padre/madreAbuelo/AbuelaOtro familiarAmigoOtro
Fecha del diagnóstico*
Tipo de Cáncer*
Tratamiento*

ActivoTratamiento pasado (6 meses)Tratamiento pasado (1 año o mas)Mantenimiento
Tipo de tratamiento*

QuimioterapiaRadiacionCirugiaPrueba clinicaMantenimiento
Nombre del Oncólogo
Hospital
Como se entero de Gilda's Club?

Trabajador SocialInternetEmpleados/VoluntariosDoctor/enfermerosOtro
Origen étnico

Nativo Americano/Alaskaasiático/Islas del PacíficoNegro AmericanoNegro HispanoBlanco HispanoBlanco (no Hispano)Otro
Contacto en caso de emergencia - Yo autorizo al personal de Gilda's Club South Florida a contactar la siguiente persona:
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Relación*
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