Registración para nuevos miembros

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YoEsposo(a)/ Compañero(a)Padre/madreAbuelo/AbuelaOtro familiarAmigoOtros
Fecha del diagnóstico*
Tipo de Cáncer*
ActivoTratamiento pasado (6 meses)Tratamiento pasado (1 año o mas)Mantenimiento
QuimioterapiaRadiacionCirugiaPrueba clinicaMantenimiento
Nombre del Oncólogo
Hospital
Trabajador SocialInternetEmpleados/VoluntariosDoctor/enfermerosOtros
Nativo Americano/Alaskaasiático/Islas del PacíficoNegro AmericanoNegro HispanoBlanco HispanoBlanco (no Hispano)Otros
Contacto en caso de emergencia - Yo autorizo al personal de Gilda's Club South Florida a contactar la siguiente persona:
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