Pass sanitaire - Déclaration du client titulaire de la réservation

Ma référence client:        

Je soussigné Mr/Mme    Prénom   Nom de famille  séjournant sur le camping       Veuillez sélectionner Côté Ô Carnac Côté Ô Mont Saint-Michel Côté Ô La Palmyre Côté Ô La Palmyre Quartier privilège Côté Ô Port Manec’h *      du   Date*   au   Date* certifie par la présente que seules les personnes de + de 18 ans indiquées dans la page suivante, seront présentes sur l’emplacement (avec ou sans mobile-home) pendant une partie ou la totalité du séjour, et disposent d'un des documents constituant le pass sanitaire.
Toute personne supplémentaire (ou en remplacement d’une personne existante) devra obligatoirement passer par l’accueil pour compléter ce document.

A         BORDEAUX*   Le   Date*    

Signature du client titulaire de la réservation

Signature*   

Participant n°01   Prénom*   Nom de famille*   
Date de naissance:    Date*   
Pass sanitaire :  Oui   Non*      
Certificat vaccination   
Test antigénique négatif de moins de 72h   
Test PCR négatif de moins de 72h      Test PCR positif d'au moins 11 jours et moins de 6 mois*                  
      

Participant n°02   Prénom   Nom de famille            
Date de naissance: Date
Pass sanitaire :  Oui   Non      
Certificat vaccination   
Test antigénique négatif de moins de 72h    
Test PCR négatif de moins de 72h   Test PCR positif d'au moins 11 jours et moins de 6 mois                  
      

Participant n°03   Prénom   Nom de famille   
Date de naissance: Date
Pass sanitaire :  Oui   Non      
Certificat vaccination   
Test antigénique négatif de moins de 72h   
Test PCR négatif de moins de 72h   Test PCR positif d'au moins 11 jours et moins de 6 mois                                    
      

Participant n°04    Prénom   Nom de famille   
Date de naissance:   Date   
Pass sanitaire:   Oui   Non      
Certificat vaccination  
Test antigénique négatif de moins de 72h    
Test PCR négatif de moins de 72h   Test PCR positif d'au moins 11 jours et moins de 6 mois    
      

Participant n°05   Prénom   Nom de famille   
Date de naissance:   Date   
Pass sanitaire:   Oui   Non         
Certificat vaccination  
Test antigénique négatif de moins de 72h    
Test PCR négatif de moins de 72h   Test PCR positif d'au moins 11 jours et moins de 6 mois      
      

Participant n°06   Prénom   Nom de famille   
Date de naissance:   Date   
Pass sanitaire:   Oui   Non
Certificat vaccination   
Test antigénique négatif de moins de 72h   
Test PCR négatif de moins de 72h   Test PCR positif d'au moins 11 jours et moins de 6 mois          
      
      
Participant n°07   Prénom   Nom de famille   
Date de naissance:   Date   
Pass sanitaire:   Oui   Non      
Certificat vaccination  
Test antigénique négatif de moins de 72h    
Test PCR négatif de moins de 72h   Test PCR positif d'au moins 11 jours et moins de 6 mois         
      

Participant n°08    Prénom   Nom de famille   
Date de naissance:   Date   
Pass sanitaire:   Oui   Non      
Certificat vaccination  
Test antigénique négatif de moins de 72h   
Test PCR négatif de moins de 72h    Test PCR positif d'au moins 11 jours et moins de 6 mois      


Participant n°09    Prénom   Nom de famille   
Date de naissance:   Date   
Pass sanitaire:   Oui   Non      
Certificat vaccination            
Test antigénique négatif de moins de 72h    
Test PCR négatif de moins de 72h   Test PCR positif d'au moins 11 jours et moins de 6 mois              
      

Participant n°10   Prénom   Nom de famille   
Date de naissance:   Date 
Pass sanitaire:   Oui   Non     
Certificat vaccination   
Test antigénique négatif de moins de 72h   
Test PCR négatif de moins de 72h   Test PCR positif d'au moins 11 jours et moins de 6 mois