Formulir Pendafataran Calon Peserta Didik Baru (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2021-2022 PKBM AL-BARAKAH PEBENAAN
A. IDENTITAS CALONPESERTA DIDIK
Name
Nama Depan
Nama Belakang
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
*
-
Month
-
Day
Year
contoh penulisan : 29-03-1990
NISN
*
Wajib di Isi
NIK
*
Wajib Di Isi
Alamat Lengkap
Alamat Asli
Alamat Sekarang
Kota
Provinsi
Kode Pos
No. Telp/Hp
Anak Ke-
Please Select
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Jumlah Saudara
Please Select
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
Nama Ayah
*
example@example.com
NIK Ayah
*
example@example.com
Pendidikan Ayah
*
SD
SMP
SMA/SMK
D3
S1
S2
Pekerjaan Ayah
*
1. Tidak bekerja
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. PNS/TNI/Polri
6. Karyawan Swasta
7. Pedagang Kecil
8. Pedagang Besar
9. Wiraswasta
10. Wirausaha
11. Buruh
12. Pensiunan
99. Lainnya
Nama Ibu
*
example@example.com
NIK Ibu
*
example@example.com
Pendidikan Ibu
*
SD
SMP
SMA/SMK
D3
S1
S2
Pekerjaan Ibu
*
1. Tidak bekerja
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. PNS/TNI/Polri
6. Karyawan Swasta
7. Pedagang Kecil
8. Pedagang Besar
9. Wiraswasta
10. Wirausaha
11. Buruh
12. Pensiunan
99. Lainnya
Nama Wali
Jika Ada
NIK Wali
example@example.com
No. KIP/PKH/KPS
example@example.com
Nomer Kartu Keluarga (KK)
Pengahasilan Perbulan
1 : < Rp 500.000
2 : Rp 500.001 - Rp 1.000.000
3 : Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
4 : Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
5 : Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
6 : > Rp 5.000.000
B. DATA AKADEMIK
Nama Sekolah Asal
Wajib di isi
NPSN Sekolah Asal
Wajib di isi
No. Peserta Ujian SD/MI
Jika Belum ada bisa di kosongkan
No. IJAZAH SD/MI
Jika Belum ada bisa di kosongkan
No. SKHUN SD/MI
Jika Belum ada bisa di kosongkan
Nilai Hasil Ujian SD/MI
Jika Belum ada bisa di kosongkan
Tahun Kelulusan SD/MI
Jika Belum ada bisa di kosongkan
KIRIM DATA
TERIMA KASIH SUDAH MENDAFTARKAN DIRI DI PKBM AL-BARAKAH PEBENAAN
Solusi Tepat Melanjutkan Pendidikan dan Memiliki Ijazah
Should be Empty: